aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 047 2014

Perturbación de la identidad en pacientes emocionalmente distantes

Autor: Hoffman, Irwin

Palabras clave

Perturbacion de la identidad, Pacientes emocionalmente distantes, Distancia emocional, Resistencias narcisistas, identidad.


“Identity disturbance in distant patients” fue publicado originalmente en Journal of the American Psychoanalytic Association, 61, 257-281. Traducido y publicado con autorización de la revista.

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Mónica de Celís Sierra

Los pacientes crónicamente distantes, emocionalmente aislados, a menudo presentan perturbación de la identidad. Se sostiene que la identidad se desarrolla como un patrón temático del narcisismo, modelado por la naturaleza de las influencias libidinales tempranas de la madre sobre el sentido del self del niño. La identidad ofrece una forma de autodefinición que responde a la pregunta “¿Quién soy yo?”. En el tratamiento de estos pacientes, las resistencias a las vulnerabilidades narcisistas (resistencias narcisistas) ofrecen un sentido de seguridad ilusorio e inducen al analista a evitar prestar atención a un problema patológico central: las necesidades primitivas y atemorizantes –y las fantasías, dependencia, y funcionalidad inconscientes- del otro. La evitación que los pacientes hacen del material y de las interacciones terapéuticas que tienen que ver con sus dependencias son aspectos de un contrato tácito con el analista para evitarllevar a cabo el análisis de sus considerables problemas con la estabilidad interna. Entre estos problemas se encuentran las angustias relativas a la intrusión y a la pérdida de separación. Según avanza el análisis, los elementos de dicha identidad del paciente se clarifican y se utilizan para comprender y organizar el material tanto del analista como del paciente. Esto puede permitir al paciente articular una experiencia más incorporada y vital de la individualidad. Se presenta un caso para ilustrar el análisis de un paciente utilizando este enfoque.

El estudio psicoanalítico de pacientes que muestran patología narcisista con rasgos esquizoides ha sido investigado durante muchos años (ver Green, 1986; Boschan, 1987; Tustin, 1992; Steiner, 1993; Cohen y Jay, 1996; Maldonado, 1999). En el tratamiento, estos individuos a menudo son emocionalmente distantes, y parecen carentes de la capacidad de establecer relaciones genuinas y significativas, al tiempo que su sentido subjetivo de sí mismos es frágil, provisional o inaccesible. Cuando la atención terapéutica no resuelve el problema, podemos vernos enfrentados con una retraimiento psíquico poderoso y más o menos indiscriminado respecto a la implicación y el desarrollo (Steiner, 1993).

Al trabajar psicoanalíticamente con pacientes con perturbación de la identidad, me ha impresionado su sentido de existencia como individuos. Cuestionan no lo que son, sino quiénes son, y es un tema que los preocupa profundamente. Me he dado cuenta de que el concepto de identidad, a menudo propuesto por los propios pacientes, es un modo convincente de comprender su experiencia de una subjetividad personal y única que ellos consideran inconstante o desaparecida.

Los problemas con la identidad se han apreciado en pacientes emocionalmente distantes y que evitan el contacto con el terapeuta (ver Winnicott, 1960a; Lichtenstein, 1977; Boschan, 1989; Steiner, 1993; Hoffman, 2003; Kirshner, 2004; Green, 2005). Parecen carecer de un sentido del self constante y por tanto de una existencia personificada. Tienen pocas relaciones íntimas, si es que tienen alguna. El afecto suele ser plano, con una agitación subyacente. Su retraimiento y ambivalencia emocionales aparecen rápidamente en la relación con el analista y no se puede resolver sin un esfuerzo terapéutico sostenido. En un extremo de esta psicopatología, el terapeuta puede llegar a escuchar cómo los pacientes se quejan de que carecen de self o identidad.

Este artículo explora el desarrollo y la dinámica de la perturbación de la identidad en pacientes cuya patología se manifiesta en una distancia emocional rígida y notable en su relación con el analista. Yo creo que este distanciamiento es el resultado de la debilidad de las representaciones pulsionales intrapsíquicas e intersubjetivas. Cuando esta manera de relacionarse es crónica, los problemas psicológicos adicionales adoptan la forma de dificultades con (o pérdida de) la capacidad de mantener un sentido de existencia separado. Estos problemas se expresan en la transferencia y la resistencia, así como en las contratransferencias evocadas por el analista. Considero una forma específica de resistencia, debida a las vulnerabilidades narcisistas, como un foco de escrutinio analítico que puede determinar el resultado del tratamiento. El objetivo de mi trabajo analítico en estos casos es hacer posible una experiencia más plenamente afirmada de la propia individualidad.

Identidad

Entiendo que la identidad aborda la cuestión de cómo, y de qué manera, uno siente y se relaciona con madurez e individuación con otro, al tiempo que mantiene su singularidad. Poseer y perder el sentido de uno mismo como sujeto individual es una lucha personal más frecuente de lo que nos gusta pensar (Kirshner, 2004). La identidad de uno expresa su individualidad. Al contrario que el self, la identidad es una característica humana adquirida trabajosamente. Una vez que se adquiere, hay que desarrollar un modo de mantenerla (Brun, 1951). La cuestión de cómo la identidad evoluciona y se mantiene ha sido abordada en la tradición de la psicología del yo mediante la investigación de cómo un sujeto introyecta objetos mediante las identificaciones y, a partir de esto, sintetiza una identidad (ver Erikson, 1950). Este enfoque supone una yuxtaposición sujeto-objeto, una perspectiva cuestionable si uno cree que los elementos tempranos de la identidad comienzan a aparecer antes del establecimiento de dicotomías estables sujeto-objeto. Me refiero aquí al narcisismo primario y a un estado de indiferenciación (Freud, 1923) y al estado psicofisiológico de “dependencia absoluta” (Winnicott, 1960b), y a una experiencia simbiótica de la madre (Mahler, Pine y Bergman, 1975). El narcisismo supone una identificación primaria con otro que inmediatamente incorpora al objeto en la construcción de la identidad de uno mismo. En general, se cree que en la infancia se da una notable unidad subjetiva con un otro, y es en este contexto en el que un individuo comienza su experiencia como sujeto influenciado y, a la vez, influyendo en un otro concreto. Durante esta fase, se forma un esbozo de la identidad individual; esto no sucede desde un sentido coherente de sujeto y objeto, sino más bien, según parece, a través del uso de un objeto que refleje el esbozo de una identificación primaria. Las identificaciones primarias son condiciones psíquicas en las que el yo y el no-yo, sujeto y objeto, aún no están diferenciados. Estas identificaciones son expresiones del principio del placer y del cumplimiento de deseos (Borch-Jacobson, 1988). Si las dificultades con el objeto primario dan lugar a un sentimiento de abandono, la libido que una vez estuvo apegada al objeto se retira al yo, donde sirve a los propósitos de la identificación con el objeto perdido (Freud, 1940). Una pérdida de objeto se ha convertido en una pérdida del yo. En esos casos, hallamos patología borderline y confusión de identidad, así como trastornos de percepción y cognición.

Pero el concepto clásico de identidad del yo hace poco hincapié en los tempranos comienzos de la identidad y en la idea de que la identidad se forma en el crisol de la relación temprana del infante con la madre.  Este escaso énfasis minimiza, a su vez, la importancia que tiene para la identidad propia una disposición temática temprana de la personalidad en gran medida inconsciente. Creo que la patología temprana de identidad del self es una dificultad importante en muchos de los pacientes emocionalmente distantes que vemos.

Considerando la identidad como una estructura temprana del self, podemos tratar de entender cómo se desarrolla dentro del contexto de las influencias mutuas en la relación madre-infante que impacta en las relaciones actuales, incluyendo la relación terapéutica. La identidad se entiende como gradualmente forjada desde las primeras interacciones del infante y el niño pequeño con el cuidador. Representa un intento de ser para esa persona, en lugar de ser como ella (Lichtenstein, 1977). Ser como el otro tiene lugar cuando el otro se diferencia de uno mismo de modo que puede decirse que se ha establecido una relación de objeto libidinal. Esta es la perspectiva de Erikson sobre la identidad del yo (1959). Aquí se considera que la identidad se establece después de que el aparato psíquico haya alcanzado un nivel madurativo que permita la receptividad a ciertas introyecciones. Ser para otro, sin embargo, tiene lugar en ausencia de verdaderas relaciones objetales. El otro, en un periodo inmaduro, se diferencia poco del self, y el contexto motivacional de esta relación temprana es evitar la pérdida del otro, puesto que el otro se vive como parte del self.  La identidad se basa en una organización de las relaciones objetales en la que el sujeto percibe al self como indistinto del otro. Es una internalización naciente de una relación primaria primitiva. Si, en esta relación primaria, se prolonga una pérdida libidinal, o ésta se percibe como una perspectiva amenazante, la identidad se focaliza en la búsqueda de validación externa de un sentimiento de afirmación, más que en la expresión creativa y adaptativa del self. Lo que sucede en esta situación no se debe sólo a la perspectiva de la pérdida, más importante aún sería el hecho de que una parte de uno mismo se vuelve incapaz de emerger. Simultáneamente, existe una búsqueda apremiante del ideal de una felicidad narcisista perdida.

Desde el principio de la vida, el niño puede poner en juego la libido de la madre comenzando a adoptar con ella relaciones recíprocas y roles experiencialmente validados. Stern (1977) ha descrito como madre y bebé participan en un complejo diálogo verbal y no verbal desde las primeras semanas de vida. Brazelton y Cramer (1990) han revisado estudios que ofrecen evidencia de las interacciones tempranas del bebé con la madre, y cómo estas interacciones son mutuamente correspondidas y se convierten en un patrón estable de relación. Los estudios de los teóricos del apego muestran consistentemente la estabilidad a largo plazo de estos patrones de apego madre-hijo (Squires, 2001). Estos hallazgos, aunque  no son de naturaleza clínica, son coherentes con el punto de vista que se sostiene aquí. El establecimiento de relaciones recíprocas se fomenta cuando la madre comunica y especulariza al infante -a muchos niveles- su comprensión de las necesidades de éste. Esta perspectiva es apoyada por muchos autores psicoanalíticos, que apuntan que la especularización recibida de la madre comunica mucho sobre los deseos y necesidades conscientes e inconscientes que ésta tiene del infante (Spitz y Wolf, 1949; Schafer, 1968; Kohut, 1971; McDevitt, 1980). Los teóricos relacionales, incluyendo a Sullivan (1953), Laing y Esterson (1964), y Mitchell (1988) han enfatizado la importancia terapéutica de estos paradigmas relacionales inconscientes desarrollados durante los procesos de especularización tempranos.

La materialización final de un sentimiento personal único de la propia existencia, es una dimensión prolongada y sumamente interactiva del self, una dimensión que emerge en las interacciones de un individuo con un cuidador primario. Esto se internaliza en una forma del self que ofrece significado y guía a los pensamientos y las acciones y tiene una importancia funcional para las relaciones objetales.

Implicaciones clínicas

Comentaré aquí temas que a menudo surgen en el material clínico de pacientes con perturbación de la identidad. Me interesan las resistencias, las expresiones clínicas de dependencia, y las seducciones preconscientes e inconscientes del analista (el contrato tácito), así como las contratransferencias a estas seducciones que tienen lugar en el curso del trabajo psicoanalítico. (Estos problemas clínicos, por supuesto, no son nuevos y en absoluto se limitan a la patología del self). El sustrato del masoquismo será abordado más adelante, en mi presentación y discusión de un caso clínico. Antes de dedicarnos a dicho caso, no obstante, revisaré brevemente la literatura y mis propias ideas sobre el tratamiento clínico de la perturbación de la identidad.

El estado de dependencia del niño, y su continua influencia en la transferencia y la resistencia en el tratamiento han recabado gran atención psicoanalítica. En pacientes con patología del self, la seguridad del self no ha sido adecuadamente afianzada por la madre; por tanto el campo del narcisismo se ve comprometido. Esto hace que las carencias narcisistas y las dependencias asociadas a ellas sean la fuente de más duradera influencia sobre la resistencia en estos pacientes, como han demostrado Winnicott (1960b) y Kohut (1971, 1977). Abraham (1919) describió por primera vez cómo las resistencias en los pacientes con perturbación narcisista sirven a la función de relación de objeto de reducir o evitar un vínculo emocional con el analista; a este proceso se le ha aplicado el término resistencia narcisista. El objetivo de estas defensas es evitar el establecimiento de un vínculo de dependencia terapéutica del analista (Boschan, 1987). Se ven típicamente en pacientes con conflictos severos de dependencia, pacientes descritos como inalcanzables (Joseph, 1975), que muestran síndrome de la madre muerta (Green, 1986) o complejo de la madre muerta (Modell, 1999), o que manifiestan retraimiento psíquico (Steiner, 1993) o barreras autistas (Cohen y Jay, 1996). Lo que le otorga una potencial importancia terapéutica a la resistencia narcisista es que presenta (en el aquí y ahora) una forma arcaica de comunicación y de defensa del paciente que puede entenderse mediante la interacción terapéutica.

Las resistencias narcisistas, aunque presentes en cierto grado en cualquier análisis, se producen como un obstáculo importante para el tratamiento cuando los conflictos de dependencia continuados se ven aumentados por las insuficiencias narcisistas. La vergüenza, los sentimientos de humillación, los sentimientos profundos de inadecuación, y los deseos claramente exhibicionistas generan resistencias narcisistas (Kohut, 1971). Estas resistencias, mediante el uso de maniobras defensivas que minimizan el investimento emocional en una relación y, por tanto, la amenaza que surge de dicho investimento, evitan la exposición y el rechazo de los impulsos narcisistas. Estas resistencias son en realidad resistencias de transferencia en tanto que su objetivo es evitar el desarrollo de una transferencia. Si durante el tratamiento estas resistencias se ven más expuestas y clarificadas, a menudo comenzamos a oír, y a reaccionar a, material concerniente a las fantasías de dependencia y unión del paciente. Estas fantasías pueden contener una ideación que aclare cómo el paciente se esfuerza por ofrecer una funcionalidad instrumental al otro, es decir, cómo desea funcionar para el analista, y en ese sentido intentar controlarlo. Este intento de control del analista puede consolidar, en el contexto de una relación particular, una fantasía narcisista de funcionalidad. A partir de esto, el paciente busca proteger cierto lazo con un objeto primario necesitado mediante actos encaminados a preservar el amor del otro. A través de la comprensión de estas fantasías se vuelven más accesibles al análisis los deseos subyacentes de resultar funcional para el otro, lo que puede clarificar la naturaleza de la identidad del paciente.

Los pacientes con perturbación de la identidad intentan sutilmente inducir (Sandler, 1976) o seducir (Laplanche, 1999) al analista para que se relacione con ellos de un modo que apoye sus defensas contra la revelación de una configuración frágil de la identidad. Maldonado (1999) cree que estas resistencias narcisistas funcionan en el analista causando una perturbación en la capacidad del analista para reconocer el inconsciente del paciente o, si lo reconoce, para elaborar el material que sigue a la interpretación. Boschan (1989) considera las resistencias narcisistas como parte de una comunicación arcaica por parte del paciente que evita el mecanismo de atención y percepción que de otro modo permitiría al analista reconocerla. Searles (1965) consideraba que esta resistencia se originaba de estados similares a la fusión comunicados por el paciente y que operan en el terapeuta. De Cesarei (2005) cree que en estos casos no ser y no existir son las experiencias fundamentales de la contratransferencia.  Estas ideas, desde el punto de vista de la contratransferencia, elaboraron la descripción de Freud (1916-1917) del muro insalvable que impide al analista progresar en el análisis de las neurosis narcisistas. En su manera de relacionarse, estos pacientes evocan en el analista pensamientos contratransferenciales y disposiciones afectivas que responden a su necesidad de mantener una separación ilusoria pero tranquilizadora. Existe, entonces, una responsividad al rol inducida por el paciente y con la que resuena el inconsciente del analista (Sandler y Sandler, 1998). De este modo, se ejerce una presión persistente sobre el terapeuta para que no desafíe el intento de control del paciente mientras que, al mismo tiempo, el paciente es protegido de los miedos a la intrusión y el rechazo. Esto refleja una colusión inconsciente entre paciente y analista para excluir ciertos conflictos del contenido de las interpretaciones (Maldonado, 2003). Puede surgir una dificultad adicional en la contratransferencial cuando el analista oye cómo el paciente retrata inconscientemente al terapeuta como una figura central, puesto que el narcisismo del analista puede ser gratificado evitando una exploración molesta de las defensas del paciente. Sin embargo, a menos que se examinen, estas contratransferencias limitan la capacidad del terapeuta para pensar en el material del paciente.

Durante el curso del análisis, analista y paciente pueden explorar cómo las defensas del paciente funcionan como medidas autoprotectoras; pueden entonces comenzar a discutir y, lentamente, apreciar y elaborar una comprensión de los objetivos subyacentes del paciente, sus intereses relacionales, y su sentido del self. Estos aspectos de la identidad y tema de identidad del paciente[1], y de los deseos y ansiedades que representan, se entienden sólo vagamente al principio, pero poco a poco esta comprensión se va completando.

Vayamos ahora la presentación de un caso para considerar la aplicabilidad de esta comprensión de la perturbación de la identidad al material clínico.

Caso clínico

Isabel, una profesional atractiva en medio de su treintena, ha estado en psicoanálisis durante tres años y medio. Es soltera, nunca se ha casado. Acudió a consulta después de que una serie de confrontaciones con su novio dieran lugar a un estado continuo de ansiedad y depresión severas. En varias ocasiones, afirmó, de un modo visiblemente ambivalente: “él no puede vivir sin mí”. Contó que el conflicto con Bob y con otros la llevó a reexperimentar temores antiguos de que se estaba volviendo loca, de no saber lo que era real acerca de sí misma, y la idea de que estaba desapareciendo. Cuando estaba en este estado mental, deprimida y pensando que no sabía quién era, tenía impulsos repentinos de terminar con su vida. Había tenido éxito en su profesión, pero era una solitaria social que se sentía fácilmente ofendida por los otros; sin embargo, se sentía autosuficiente y de manera encubierta superior a ellos, a quienes consideraba como seguidores de una estructura –la organización social- que destruye la individualidad.

Nacida en Europa, la pequeña de tres hermanos y la única hija, se sentía separada de su familia desde que podía recordar. Su madre era una mujer emocionalmente frágil, necesitada y ensimismada, a quien la paciente apoyaba y consolaba por temor a ser ignorada o criticada. Su padre apenas estaba implicado en la vida de la familia. Sin embargo, y esto era importante para Isabel, prestaba una atención considerable a supervisar personalmente, aunque con rigidez, gran parte de la instrucción académica temprana de los hijos. Cuando Isabel tenía 7 años, los padres se divorciaron. Varios meses más tarde, su madre se fue del país con otro hombre. Un año después, su padre se casó con una mujer que no quiso hacerse cargo de los hijos, momento en el que fueron enviados a un internado. Aunque Isabel visitaba ocasionalmente a sus padres, a partir de ese momento creció con escasas guía y supervisión, ostensiblemente independiente pero, en realidad, llena de angustias y dudas sobre sí misma. Sobresalió en el colegio, fue a la universidad, completó un doctorado, y aceptó un empleo en Estados Unidos.

Con una severa depresión ansiosa e incapaz de trabajar durante varias semanas la primera vez que la vi, comenzó un tratamiento intensivo conmigo, aunque inicialmente nos encontrábamos cara a cara. Aunque sufría de manera evidente, Isabel era lejana y reservada. Verbalizaba muchas quejas sobre su familia, amigos y colegas, a quienes consideraba ridículos, estúpidos o poco profesionales, pero lo hacía de forma monótona, como si hablase de hechos en lugar de hablar de reacciones personales o sentimientos. No me pareció difícil identificarme con su incómodo y vago sentido de peligro con estas personas, pero cuando hice comentarios sobre esto, ella los ignoró o reaccionó como si le resultaran molestos. Si hacía interpretaciones sobre su doloroso aislamiento, me encontraba con rechazo. Pensé que no la estaba entendiendo, o tal vez la estaba castigando con mis observaciones. Sin embargo, tras varios meses, su ánimo mejoró, volvió a trabajar, y puse sobre la mesa la perspectiva de un análisis, un tema del que ella sabía algo por su formación académica y sus lecturas. Cuando lo traje a colación, sin embargo, Isabel levantó la mano, indicándome que parase. Anunció que recientemente, pero antes de consultar conmigo, había sido violada por un colega en su apartamento. Estaba terriblemente agitada y enfurecida por esto. Durante las siguientes sesiones, le hice saber de diversos modos que podía ver que quería que yo me diera cuenta de que empezar el tratamiento y considerar el análisis no fue un paso fácil de dar; le gustaría sentirse más cómoda en nuestro trabajo conjunto sin preocuparse de si yo estaría disgustado con ella o sería insensible. La reacción inicial de Isabel a la propuesta de análisis, con su sexualización agresiva de la sugerencia, no fue abordada en ese momento debido a que el contexto en que la violación sucedió (invitando al hombre a su apartamento) me hizo pensar que allí había una dinámica subyacente compleja que podría no salir a flote si yo comenzaba examinando esos frágiles impulsos individuales sin entender mejor sus motivos, que sin duda implicaban relaciones de objeto arraigadas. Comenzamos el análisis poco después, con tres sesiones semanales, con la paciente en el diván.

El esperar varios meses antes de revelar una traumática agresión  sexual apareció en el contexto de lo que yo había notado repetidamente: la cautela interpersonal de Isabel. Durante los tres años y medio que la he tratado, se han dado varios incidentes de ocultación de información: no hablarme durante un tiempo de un embarazo y del inminente aborto para interrumpirlo; ofrecer sólo detalles esquemáticos de su relación con Bob; jugar en secreto al solitario en su mente mientras que aparentaba hacer libre asociación; y otras maniobras defensivas a discutir.

Entró en detalles en cuanto a sus quejas sobre su madre, su padre, su hermano mayor y varios colegas. Sus descripciones de ellos eran bastante convincentes y, en realidad, parecían justificar las conclusiones desfavorables que la paciente tenía sobre ellos. Se sentía humillada y estaba enfadada con ellos, pero decía que no podía responder a sus insultos, se sentía impotente e inepta con ellos, con quienes, sin embargo, quería mantener buenas relaciones. Era educada en nuestra relación, pero se sentía visiblemente incómoda y rechazante ante cualquier comentario empático, los cuales, como llegué a descubrir, consideraba como inoportuna compasión. Yo pensaba que su cautela era un esfuerzo por preservar una especie de narcisismo primario, libre de las amenazas de rechazo que yo parecía haberle planteado. Me sentía excluido y, en ocasiones, irritado, por el papel que me había asignado. Con esto, sobrevino un sentimiento de aburrimiento y retraimiento de ella, que se me hizo claro cuando, durante las sesiones, me encontraba pensando con nostalgia en otros pacientes y en el relativamente mayor sentimiento de interés y aparente recompensa que sentía al trabajar con ellos. Ese fue el movimiento inicial de la resistencia transferencial y mi contratransferencia al hecho de sentirme excluido y devaluado como presencia útil. Los residuos de esta contratransferencia se han mantenido a lo largo del análisis.

Las resistencias que mantienen distante al analista pueden hallarse en cierto grado en casi todos los análisis. Lo que comenzó a sugerir que esto era más que un fenómeno transitorio fue su persistencia y la incapacidad de verse afectado por la empatía, la interpretación o el paso del tiempo. Mi continuo sentimiento de estar excluido y limitado en lo que podía decir era un indicio más de la ansiedad de la paciente y la presión que yo sentía por retener el material que pudiera parecerle doloroso. Su modo de relacionarse, entonces, me indujo un deseo de evitar perturbar un estado de equilibrio narcisista y causarle dolor. Durante meses, me di cuenta de que sentía que me faltaba algo en esta relación; mi preocupación por su fragilidad  y su dolor había inhibido mi curiosidad sobre ella y mi libertad para expresarme. Poco después, señalé que no compartía algunos de sus pensamientos conmigo, manteniendo asuntos en privado, y que tal vez esto era porque no estaba segura de que yo fuera a entenderla. Respondió que no confiaba en la gente. Le pregunté qué imaginaba que yo pensaba sobre lo que ella me contaba. Pareció desalentada y dijo que no sabía. Pero después habló de su miedo a no gustar, un miedo que había tenido la mayor parte de su vida. Al final pudimos discutir esas angustias.

Meses después, me contó que a menudo estaba nerviosa durante nuestras sesiones, y describió cómo se ponía cada vez más nerviosa según se acercaba la hora de la sesión. Había ahora prolongados silencios durante las sesiones, mientras Isabel afirmaba que no tenía nada en la cabeza. Ocasionalmente, olvidaba de qué quería hablar. Le preguntaba qué pensaba sobre esto, y durante mucho tiempo sus asociaciones se centraban en los temores a no gustarme, que luego conducían a pensamientos sobre actitudes críticas en otras personas. Mencioné que parecía creer que no la entendía y que haciéndola sentir que estaba siendo sometida a un interrogatorio (siendo yo el interrogador, una inducción de rol que yo ya había sospechado y por la que me había sentido inhibido). Me alegraba oír que entonces era capaz de hablar la presión constante que sentía, una presión de desaprobación, y que cuando esto sucedía ella se sentía sola y perdida, de modo que era preferible para ella guardarse sus pensamientos. Apuntó que se criticaba por ser de esa manera.

Poco después, Isabel contó su primer sueño: “Estoy en un teatro, en el escenario, cantando un dueto de amor con un hombre mayor”. Su asociación con el sueño era sentir que gustaba tal como era. Había estudiado canto y danza cuando era niña. Mencionó que pensaba que el hombre mayor estaba contento con ella y eso la hacía sentir bien. ¿Y qué hay de su transferencia naciente? Yo pensé en el dueto como armonía, como estar “sintonizado” el uno con el otro, y que ella expresaba en el sueño un deseo de que el hombre mayor (el analista) estuviera en sintonía con ella, y ella con él. Curiosamente, sin embargo, Isabel trajo más adelante pensamientos sobre la actitud de este hombre hacia ella, y empezó a pensar que era incapaz de agradarlo. Yo pensé que el deseo representado en el sueño, no obstante, era el de gustar al analista y ofrecer un modo de atraerme y obtener mi aprobación y mi amor.

Varios temas en el material de la paciente muestran preocupaciones relacionadas. La paciente luchaba con las preguntas “¿Puedo sentirme segura y aceptada por esta persona?”, “¿Qué quiere esta persona de mí?”, y “¿Qué tengo que hacer para ser aceptada y respetada?” Tenía una transferencia con un objeto necesitado y, por tanto frustrante y rechazante. Consistente con esta perspectiva, el material de Isabel me sugería cada vez más que su modo de obtener aceptación era identificarse con una internalización de las necesidades del otro.

Unos meses más tarde, y tras mucho trabajo sobre sus angustias relativas a mí, contó el siguiente sueño:

Estoy con mis hermanos en una habitación. Mi hermano mayor está en la cama, mientras que mi otro hermano ve una película en la televisión. Uno de ellos está con su novia. Yo veía la película. La película tiene lugar en una habitación de hotel y la protagoniza el actor Dustin Hoffman, que desempeña dos papeles. En un papel, está sentado en una cama y en el otro, es una niña pequeña encantadora de unos 5 años. En este papel, el actor se limpia la suciedad de su brazo. En el lavabo hay sangre, y junto al lavabo hay un cubo de salchichas. Me doy cuenta de que este personaje ha sacrificado a la niña y la ha convertido en salchichas.

Sus asociaciones eran que la película tenía lugar en Nueva York, donde, había leído, estaban desapareciendo niños. Estaba preocupada por su inminente aborto y aparecían en el sueño el dolor y la sangre. Mencioné que esto era lo primero que oía sobre su embarazo, y ella comentó que no sabía por qué no me lo había contado. Me pregunté si estas asociaciones tenían que ver con las angustias relativas a la pérdida del futuro bebé. Le pregunté por más pensamientos sobre el procedimiento al que iba a someterse. Su respuesta, sin embargo, fue que eso era lo que quería y que no quería cuidar sola de un niño. Luego sus asociaciones se dirigieron a otro tema. Más adelante, mencioné que Dustin Hoffman y yo compartimos apellido,  y le pedí que comentara eso. Se sorprendió al darse cuenta de esto y pareció avergonzada. Le dije que el análisis también es un procedimiento, uno en el que se examinan las ideas y los sentimientos de un individuo, pero que ella parece pensar en esto como en un sacrificio. Ella lo descartó, pero poco después se dio cuenta de que no suele ir al médico y no le gusta que la examinen. Dije que el sueño parecía una fábula admonitoria: ten cuidado con lo que le cuentas a Hoffman; alguien que parece encantador puede resultar peligroso para quien es vulnerable. Entonces habló de la restricción que siente a la hora de hablarme de sí misma; ha aprendido a ser autosuficiente y no le gusta hablar de sí misma puesto que esto la lleva a una debilidad que la hace sentir inepta.

Las asociaciones con el sueño revelan angustias paranoides sobre el analista y pensamientos de que ella, inepta y vulnerable, podría ser destruida. El sentido de incompetencia de Isabel no estaba basado en la carencia de algo concreto (es decir, un pene), sino más primariamente, creo, reflejaba una incapacidad para mantener la estabilidad interna y el deseo de intimidad, junto con el miedo a ésta, con una figura idealizada que necesitaba para restaurar su sentido de constancia. En retrospectiva, se me ocurrió que la imagen del sueño de la niña sacrificada representaba un self que existe para nutrir a otros y que este tema expresaba un contrato inconsciente que ella había desarrollado con su madre (y que ahora intentaba hacer conmigo): ella se ofrecía a otro y así obtenía aceptación, pero al coste de una identidad individual.

La psicología del self y la teoría mahleriana, así como muchas escuelas relacionales, apuntan a la importancia de la resonancia del analista con la vulnerabilidad y angustia del paciente relativas al primero; esto es necesario si hay que abordar la necesidad del paciente de una figura parental aceptadora. El narcisismo de Isabel era un problema profundo y a menudo requería que yo hiciera observaciones e interpretaciones en forma de conjeturas (por ej., me pregunto si…) o generalizaciones (por ej. alguna gente cree…), pusiera menos énfasis en el pensamiento dicotómico, minimizase la probabilidad de que ella rechazase de plano mis comentarios, y la animase a extenderse sobre mis comentarios. A menudo se perdía en un estado de desesperación sobre sí misma, intentando continuamente mantener un sentimiento de aceptación. Aunque mi responsividad empática abordaba en gran medida su deseo de especularización y aceptación por mi parte, creo que minimizaba otra cara de la transferencia, su esfuerzo por proveer al analista. Por ejemplo, en el sueño, la imagen de la niña sacrificada me impactó como una parte integrada en su transferencia en la que ella fantaseaba con proveer algo crucial, alimento, a Hoffman, el actor/analista[2]. Así, su identidad era necesariamente inestable en tanto era dependiente del imperativo de proveer al otro la esencia de sí misma. Isabel a menudo expresaba preocupación sobre cómo cambiar su conducta en reacción a lo que ella imaginaba eran las demandas relacionales de los otros. Esto ocurría también en nuestra relación, según empecé a ver que ella podía ser muy sensible y reactiva a cualquier mínimo cambio en mi estado mental de una sesión a otra. Cualquiera que fueran los cambios, siempre le sugerían que no había satisfecho mis expectativas. Creo que el obviar este aspecto de la transferencia, los deseos y esfuerzos inconscientes del paciente por agradar al analista y obtener su aceptación, ha limitado nuestra comprensión de la profundidad de la inestabilidad interna de estos pacientes.

Durante un periodo prolongado de trabajo, fui capaz de conectar el miedo de Isabel al rechazo y al daño con las resistencias en el análisis dirigidas a impedirme a mí, y a ella, un mayor conocimiento de su vida interna. En una serie de sesiones, contó un desacuerdo reciente con su hermano pequeño, que había criticado su actitud hacia el hermano mayor. Había terminado, según ella, diciendo que él nunca la había querido. Yo dije: “Eso es interesante, ¿puede hablarme más de eso?” Isabel permaneció en silencio, pero yo no pude ahondar en esto, puesto que la sesión terminó pronto. Al día siguiente, comenzó en silencio, parecía retraída, y luego habló de lo sola y desagradable que se sentía; se cuestionaba su sentido de la realidad. Conecté esto con mi reacción a sus sentimientos sobre el hermano pequeño y le pregunté si se había sentido herida, pensando tal vez que yo minimizaba la prueba que supuso para ella esa conversación con él. Ella pensaba que yo no la creía. Isabel recordó entonces un incidente que ocurrió cuando ella era pequeña y un primo se había ahogado. En el funeral, ella intentó explicar a su madre lo triste y conmocionada que estaba por la pérdida, pero su madre había parecido no tener ni idea de qué le estaba hablando. Tras eso, Isabel empezó a imaginar que su dolor no existía. Le dije que yo pensaba que eso era una reacción a lo que yo imaginaba como desesperanza en relación a una madre incomprensiva; tal vez, le dije, había reaccionado de modo similar en la sesión anterior cuando se sintió herida por mi respuesta a lo que me contó sobre su hermano. Dijo que pensaba que yo tenía razón, pero que la rabia también era importante. Dije que en ambos casos ella parecía necesitar liberarse de su dolor y su rabia alejando esos sentimientos y permaneciendo en silencio, pensando que era necesario hacer eso para mantener una conexión. Las resistencias narcisistas (aquí, su reacción defensiva de retirada al sentirse herida por mis comentarios) evitaban una conciencia de su vulnerabilidad en las relaciones y, en último lugar, del sentido narcisista de ineptitud que contribuía a la frágil estructura de su identidad. Le señalé esto.

La historia del doloroso rechazo por parte del hermano y la madre, y por la mía en la transferencia, raramente se había escuchado de forma tan sucinta en nuestro trabajo. Aquí había una oportunidad de explorar las dinámicas subyacentes a su resistencia a relacionarse conmigo exponiéndose más. La paciente, rechazando mis esfuerzos terapéuticos, mantenía su aislamiento de mí y parecía haber buscado inconscientemente producir un cambio en mis reacciones que hiciera menos probable que yo intentara saber más de su frágil identidad del self[3]. Pensé que la aguda sensibilidad de la paciente sugería que su psicopatología era resultado no de la regresión de un estado más evolucionado previamente alcanzado, sino del trauma acumulativo de un estado temprano de narcisismo y dependencia frustrados. Su sensibilidad inducía en mí intersubjetivamente una respuesta de rol recíproca (Sandler, 1976) por la cual sus deseos de separación se encontraban con mi disposición contratransferencial a mantenerme lejos de ella. Me daba cuenta de que me preocupaba hacerle daño cada vez que hacía interpretaciones. Ofrecí la idea de que el dolor y el disgusto que a veces ella sentía por lo que yo tenía que decir podía haber influido en que yo evitara examinar sus pensamientos sobre cómo se sentía afectada por lo que yo tengo que decir. Respondió confirmando esta línea de pensamiento, y yo aproveché la ocasión para relacionar esto con sus problemas de dependencia y narcisismo. Dije que por supuesto yo tenía ideas propias sobre ella que podrían ser diferentes de lo que ella creía. La cuestión era, sin embargo, cómo esto la hacía sentirse herida. La invité a comentar. “Cuando me levanté esta mañana –dijo- pensé en toda la gente que vería hoy y me sentí deprimida al pensar en todo el esfuerzo para tratar con ellos”. Pensé que estaba hablando de un esfuerzo por controlarse para evitar una perturbación de la constancia narcisista por la destrucción de una fantasía de acuerdo entre nosotros (por ej. su actuación para cumplir las expectativas que imagina que  yo tengo respecto a ella, y que a cambio yo no perturbe su equilibrio psíquico). En este momento le dije que cuando yo introduzco ideas propias, parece que ya no sabe dónde está, se siente preocupada porque la rechace, y puede pensar que está desapareciendo; se pregunta si tiene identidad propia. Isabel respondió preguntándose por qué hace esto, pero luego dijo que le parecía tonto y estúpido. Dijo que había tenido este problema desde que podía recordar y habló del esfuerzo que suponía vivir en su familia. Sentía que nadie la trataba como a una persona importante, que sólo era una extensión de lo que ellos querían. Luego habló de lo importante que fue para ella sentir que gustaba, más de lo que le gustaría admitir, y de lo rechazada que se sentía si no gustaba. Tras un largo silencio, Isabel dijo que podía ver cómo llegaba a la conclusión de que alguien no era de fiar, pero que veía que el problema estaba en ella; el problema real era que debía gustar no importaba a quien.

Mediante este trabajo, Isabel no sólo estaba estableciendo un contacto más genuino conmigo, sino también experimentando una presencia más vital en nuestro trabajo. Yo estaba cada vez más convencido de que sus representaciones sujeto-objeto se habían debilitado por el trauma narcisista temprano acumulado. No era que no tuviera una identidad, sino que su identidad (ser para el otro la esencia necesitada, proveer nutrición) no podía sostener la individualidad. Pensé que desarrollar una identidad más individual requeriría un foco analítico continuado en descubrir y explorar gradualmente la dinámica representacional de su vida interior.

Durante los meses siguientes emergió material que clarificó su sexualidad. Yo colegí que la violación que sufrió antes de la primera consulta fue la última en un historial de interacciones sexuales arriesgadas con hombres, que había comenzado cuando era una joven adolescente. Al ser inusualmente independiente entonces había hecho viajes con amigos por los alrededores de su ciudad y por Europa, buscando relaciones sexuales para huir de los sentimientos de aislamiento y depresión. Hubo varios encuentros sexuales que casi resultaron en un coito, de los que pudo librarse sólo por una combinación de pensamiento rápido y  buena suerte. Al final de su adolescencia, sentía que controlaba a los hombres y con eso disfrutaba de las relaciones sexuales. Sin embargo, estas relaciones duraban sólo breves periodos de tiempo. En los últimos años, no se había sentido excitada durante las relaciones sexuales. Ahora, durante el sexo con Bob, tiene pensamientos que distraen su atención de la experiencia sexual. Para calmarse, piensa en jugar al solitario, siendo la reina el triunfo (ella triunfa sobre el hombre). Está nerviosa y preocupada por lo que Bob quiere y piensa que él está enfadado por su ansiedad en relación a él y su falta de sensibilidad.

La sexualidad, con su triangulación implícita, era una amenaza para la relación simbiótico-dependiente con su madre. La distancia psíquica ofrecía a Isabel un sentido ilusorio de seguridad y omnipotencia. No podía separarse de la imago de su madre sin incurrir en sentimientos de temor e ideas de vacío. El deseo sexual se había conectado con relaciones objetales comprometidas de manera masoquista; identificándose con su madre en las relaciones sexuales, temía el regreso de las ideas persecutorias contenidas en su imago materna. A continuación, un sueño que contó durante este periodo de trabajo:

Estoy en una reunión con algunos colegas y con el presidente del departamento, y me piden que presente mis ideas. Presento algunas ideas. El presidente me dice que no le gustan mis ideas y que el único valor que tengo para el departamento es que soy una mujer atractiva.

Mi impresión fue que era un sueño edípico de humillación y seducción por parte del presidente (padre/analista). Lo que ella dijo era que gustaba por algo con lo que no tenía nada que ver: “La gente dice que soy guapa, pero ¿y qué? No tengo nada que ver con el aspecto que tengo. Estas cosas no son nada especial mío”. Respondí que el sueño parecía aludir a sus necesidades insatisfechas de sentirse amada y aceptada como especial, y que el atractivo sexual, aunque no era una preocupación consciente para ella, podía ser un modo de provocar esto. Hubo un silencio, roto cuando Isabel responde que siente que sólo puede ser lo que otros quieran y que se siente mal consigo misma. Pero si no hace lo que los otros quieren, se siente perdida y sin dirección. Añadió que duda de sí misma y piensa que siempre se equivoca; actúa de forma arrogante, rechazando a otros y fingiendo ante los demás y ante sí misma que no le afecta. El material del sueño describe la humillación de una identidad profesional independiente y una aceptación aparentemente pasiva de ello. También expresa la necesidad de revivir el sufrimiento en nuestra relación. Dije que en el sueño ella piensa de sí misma en términos de cómo responde a las necesidades apremiantes de los otros sintiéndose insuficiente y queriendo compensar esto, y que esto parece ser un tema de su vida, una suposición sobre quién es ella, la resonancia deseada del otro (en el sueño, el ser atractiva para el presidente). Continuando, intenté traer el sueño a la relación analítica, y dije que creía que ella tenía un fuerte deseo de obtener mi aceptación, y de tener una importancia especial para mí, pero al mismo tiempo parecía sentir que esto no sucederá. Respondió comentando sobre un radar interno que ella tiene y que le señala cómo adaptarse para sentir que gusta y es querida. Esto la llevó a una serie de observaciones sobre la relación con su madre. Desde que podía recordar, fue tratada como la confidente de su madre, la fuente del sentimiento de su madre de ser especial, y su consoladora y reaseguradora. En cierto sentido, era la madre de su madre, lo cual era tan importante para ella como para no tener la oportunidad de ser una persona separada. Aunque esto era gratificante, ya que le daba un papel que la llevaba a cierto sentido de aceptación, también la hacía temer que sería destruida si expresaba más lo que sentía y pensaba. Traje a colación su nerviosismo durante las sesiones y le sugerí que parecía ser su reacción a la idea de que pudiera decir lo que realmente piensa y que yo pudiera ser crítico con su “pensamiento independiente”.

La semana siguiente, Isabel continuó discutiendo su enfado por el sentimiento de ser minimizada por su madre. A mí me pareció importante aquí ayudarla a reflexionar sobre su disgusto y enfado con su madre y con otros, por lo que ella creía que era humillarla. Había hablado largamente de su enfado por cómo  la trataba su madre. Ahora, Isabel podía discutir su propia contribución a su sentimiento de rechazo e insuficiencia. Durante los meses siguientes, escuché a Isabel describirse como enfadada y vengativa, en lugar de simplemente como una víctima. Mientras ella describía sus luchas con su madre, comencé a notar comentarios pesimistas ocasionales: casi como una ocurrencia tardía, decía: “¿Quién podría creer esto?” o “Nadie puede entenderlo” y otras observaciones de este tipo. Se me ocurrió que estas observaciones eran un ejemplo más de resistencia narcisista (“No puedes entenderme, así que no lo intentes”). Compartí esta idea con ella y respondió que no confiaba en los demás. Entonces comentó que quiere controlarme antes de que yo la controle a ella. Yo dije que pensaba que se estaba protegiendo contra el deseo de sentirse más próxima, tal vez debido a que esto significa para ella que debe someterse en nuestra relación, lo cual debe asustarla. En este momento sentí que se ponía pensativa; dijo que esto le parecía interesante y que pensaría en ello.

Tras varios meses de trabajo, enfrentándonos a menudo con las resistencias transferenciales, Isabel contó el siguiente sueño:

Recibí de mi madrastra una tarjeta hecha a mano. Dentro de la tarjeta había escrito en un papel especial con casillas en su interior, muchas de los cuales tenían hojas de oro, pero en otras casillas había esrito palabras elogiosas hacia mí, por ser amable, simpática y hermosa. Era una invitación para Navidad. Le enseñé la tarjeta a Bob y dijo “No te lo creas”. Yo le dije “Fue un gesto bonito”.

Las asociaciones de Isabel sobre el sueño fueron que se siente mejor ahora y se preocupa menos de que deba complacer a otros, o estar enfadada con ellos. Comentó que era increíble; pero estaba triste por no poder creerse del todo lo que alguien había dicho de ella, que le gustaba y la valoraba por lo que era. A veces piensa que se está volviendo loca y no sabe si creerse a sí misma o a la otra persona: “¿Quién soy? Aún no estoy segura”. Estaba impresionada por el tiempo y el esfuerzo que le supuso a su madrastra hacer la tarjeta y cómo la tarjeta era especialmente sobre ella. Dijo “no pensé en mí misma como inepta o con miedo a perder a mi madrastra, y la tarjeta fue un gesto que me gustó”. Yo tuve las siguientes impresiones acerca del sueño: en primer lugar, que satisfacía el deseo de amor materno; en segundo lugar, que representaba cualidades que ella deseaba que yo le atribuyera realmente, aunque su creencia de que pudiera hacerlo era entorpecida por la transferencia negativa; en tercer lugar, que representaba a su madrastra (quien le parecía consistentemente agradable con ella) como una figura considerada menos amenazante y más adecuada para ofrecerle los suministros narcisistas deseados. Le dije que pensaba que su madrastra representaba una sustituta disponible y realista para el amor de su madre por parte de alguien que parece más segura, pero que no se siente totalmente cómoda tampoco con esto, y de ahí la voz en contra de Bob. Isabel dijo entonces “era una situación terrible la que tenía de niña, sin apoyo de mi madre para nada, siendo terriblemente molestada por mi hermano mayor, y mi padre no estaba allí excepto para darnos lecciones. Cuando era una niña, llamaba a la oficina de mi padre y pedía cita para verlo, dando un nombre falso a su secretaria y fingiendo que era una nueva clienta. Cuando aparecía, mi padre me veía y yo le decía lo que estaba pasando en casa y lo enfadada y confusa que me sentía. Me escuchaba y me decía que haría algo. Pero no hacía nada”. Pensé que describiendo a alguien a quien sentía ausente (su padre) aludía a la necesidad de una presencia analítica; aunque ambivalente también en cuanto a esto, tenía la esperanza, creía yo, de que yo pudiera ofrecerle una sensación de seguridad que la permitiera separarse[4]. Se rió de esto y comentó que pensaba que eso encajaba.

A mi regreso de un descanso de verano, Isabel apuntó que no se siente tan perdida cuando Bob y ella tienen conflictos. Me alegró oír esto y se lo dije. Sin embargo, también añadí que me había dicho que ya no lo veía. Esto la llevó a discutir más acerca de lo que me cuenta y no me cuenta sobre su relación con él. Me pregunté si le preocupaba que yo desaprobase esta relación; de hecho, puede haber provocado esto con su secretismo sobre Bob. Lo entendí como una lucha edípica, así como una lucha por mantener la identidad. Pensé que su preocupación por mí estaba relacionada con mi ausencia, que expuso más su preocupación de que yo estuviera celoso y reprobador con Bob. Le hice notar que cuando me habla de su implicación con él, muestra que es independiente de mí y tiene otra persona importante en su vida, pero entonces se pregunta si a mí me desagrada esto, pensando que quiero que se preocupe exclusivamente por mí.

Esta línea de cambio se ha mantenido. Más recientemente, Isabel discutía cómo está considerando hacer una visita a su hermano, pero tiene dudas; imagina que Bob y yo nos enfadaríamos con ella y la consideraríamos tonta. Más tarde mencionó que está preocupada por si yo no quería verla más si ella hacía ese viaje. Sigue necesitando evocar una figura parental enfadada y rechazante a la que deba agradar constantemente, de modo que este aspecto de su transferencia no se ha resuelto. Dijo, sin embargo, que puede hacer el viaje aun cuando otras personas la consideren tonta. Ahora se siente más preparada para manejar la posibilidad de que otros puedan no estar de acuerdo con ella, y piensa que puede manejar este problema si se produce. El tema continuado en Isabel de su autonomía, y sus conflictos inevitables, sugiere que aquí se está poniendo a prueba un sentimiento fortalecido de su propia identidad. Esto sería de esperar en un trastorno narcisista severo (Kohut, 1971; Rosenfeld, 1964) y especialmente si la perturbación del narcisismo alcanza al sentido de identidad.

Discusión

Esta perturbación de la identidad de la paciente era un rasgo central de su psicopatología. Tenía una influencia considerable en los problemas clínicos y el material que presentaba: la distancia psíquica –o lejanía- que mantenía con el analista; los alicientes intrapsíquicos e intersubjetivos del analista para participar en sus resistencias narcisistas; sus deseos de proximidad y dependencia terapéutica del analista –y sus defensas contra ello; los sentimientos de ineptitud, el deseo de aceptación y el temor a la intrusión y la sumisión; las fantasías de ser funcional para otro; y los pensamientos de volverse loca y desaparecer.

Según fui entendiendo a Isabel durante el transcurso del tratamiento, ella creía inconscientemente que si iba a tener una relación conmigo, debía intentar ofrecerme lo que yo necesitaba de ella para no perder una fuente crucial de protección y seguridad. Mediante una presencia relacional en la transferencia, fantaseaba que me ofrecía un apoyo que excluía mi rechazo o abandono hacia ella, y que teniendo así seguro su lugar conmigo podía obtener gratificación como un otro necesitado por mí. Estas fantasías se defendían mediante un intento de evocar un contrato tácito con el analista para evitar examinar aspectos importantes de su vida interna. El contexto intersubjetivo del tratamiento implicaba así que ella mantuviera la distancia considerándome transferencialmente un analista necesario pero necesitado, rechazante y peligroso, a quien ella deseaba complacer. Carecer de un sentido de identidad reafirmado la llevaba a evitar el contacto significativo, a permanecer remota y aparentemente no involucrada, y, a su vez, me inclinaba a evitar un contacto más cercano con ella. Esto escondía fantasías que temáticamente elaboraban qué significaba ofrecer una funcionalidad instrumental al analista. Su identidad estaba integrada en estas fantasías inconscientes. En este caso, esto estaba más claramente presente en el material de sueños de la paciente.

El tema de la identidad de Isabel expresaba las relaciones con los otros experimentadas simbióticamente y un deseo de proveerlos para asegurar cierto sentimiento de aceptación y amor. En el primer sueño, un dueto de amor con el hombre mayor/analista, el hombre es el objeto de su amor y ella es su amor deseado. En este sueño puede verse un deseo correspondido tanto del sujeto como de objeto, cada uno como una imago idealizada para el otro en una canción de amor íntima. Esta experiencia aparentemente placentera, sin embargo, era también una amenaza para la existencia de Isabel, puesto que implicaba su abolición como una personalidad independiente. Así, en algunas de sus asociaciones con el sueño, ella duda de si es capaz de complacer al hombre: un deseo romántico que se convierte en sentimiento de ineptitud. En el segundo sueño, mediante una identificación con los niños desprotegidos, ella es sacrificada y convertida en salchichas por Hoffman (el actor/analista), exponiendo la fantasía atemorizante de verse obligada a sacrificar su vida para nutrir a los otros y mantener así una relación con ellos. Parece creer que no tiene derecho a su propia existencia personal (Modell, 1965) y así encuentra gratificación en imaginarse como una esencia necesaria para otro. En el sueño de sus colegas y el presidente del departamento, ella es despreciada profesionalmente pero valorada por algo con lo que “no tiene nada que ver”: su atractivo físico, un atributo sexual que sus colegas encuentran valioso. Es rechazada profesionalmente en un nivel manifiesto, pero en un nivel latente es un objeto deseado para su interés sexual. En ese nivel, ella invita al interés sexual de los otros y excluye, así, una identidad profesional compatible con un alto grado de separación. Su sentido de identidad se conecta así con el sufrimiento y la rendición. (Los alicientes relacionales masoquistas parecen haber sido anteriores a la violación en su apartamento y motivaron inconsciente su sexualización agresiva de mi propuesta de análisis. La intimidad sexual, como la relacional, se equipara aquí con la rendición y la sumisión). El sueño de la invitación de Navidad y sus asociaciones con él revelan la fantasía de Isabel de ser amada por su madrastra (a quien ella podía controlar mejor), una expresión de su deseo de alguien que la necesite y la desee. La identidad de Isabel era una imagen interactiva dinámica de sí misma ofreciendo una esencia necesitada, esencial, aunque inevitablemente inepta, a otro con quien se esfuerza por unirse.

Kohut (1971, 1977) entendía que los pacientes narcisísticamente perturbados usan las resistencias limitando el valor del analista para su función de objeto del self, con escasa atención al analista como persona única e independiente. Apuntaba que muchos pacientes con problemas de auto-cohesión son rígidamente cautos con el analista. Consideraba esto como una resistencia que surgía de fuentes narcisistas y que requería escrutinio analítico. Sin embargo, lo que se halla en varios de sus estudios de casos es, en cambio, una tendencia a usar la reaseguración para manejar esas resistencias (Kohut, 1971, p. 88, 135; Kohut, 1996). En la práctica hay una tendencia en la psicología del self a minimizar el análisis de las resistencias en el tratamiento de las transferencias de objeto del self. Consecuentemente, puede no explorarse en profundidad el esfuerzo por articular un self diferenciado. Estas resistencias, si no se examinan cuidadosamente, hacen difícil involucrarse significativamente con el paciente en la interacción terapéutica, donde la atención del paciente puede ser atraída a las elaboraciones aquí y ahora de sus defensas. Dicho trabajo puede producir un valioso material concerniente a la tendencia del paciente de evitar la autoexposición.

El estudio psicoanalítico de las relaciones de objeto comprometidas de manera masoquista está lejos de estar terminado, pero no puede revisarse aquí. En este caso, las relaciones de objeto con tintes masoquistas, a menudo manifiestas en una sensación de ineptitud, estaban interrelacionadas con (y contribuían a) la continua inestabilidad de la identidad de Isabel. Kernberg (1988) ha enfatizado dentro del masoquismo el carácter depresivo-masoquista con rasgos de agresión inhibida, culpa y autocastigo. Aunque el sueño de la niña que fue sacrificada podría entenderse ciertamente desde ese punto de vista, yo no consideré que la culpa autopunitiva estuviera operando en un grado reseñable en esta paciente. Cooper (1988) ha enfatizado la importancia del daño narcisista en el masoquismo, especialmente al renunciar a la omnipotencia infantil al separarse de un objeto materno. Esta visión parece consistente con las dificultades de Isabel. Stolorow (1975), argumentando desde una perspectiva de psicología del self, creía que una posición masoquista podía fomentar la cohesividad de las representaciones frágiles del self. La conformidad con los deseos de su madre, una fantasía teñida de masoquismo, conflictiva pero central, impedía, según Williams (2001) la rendición de Isabel a un estado regresivo de dependencia. Tal como yo la entendía, Isabel, mediante la sumisión o la rendición, trascendía una posición puramente masoquista (ver Ghent, 1990) y  preservaba un lazo libidinal con una representación objetal emocionalmente no disponible y debilitada mediante actos sacrificiales de sumisión que mantenían lo que había disponible del amor materno. Como consecuencia de esta dinámica, había evolucionado un falso self (Winnicott, 1960a) cuando el desarrollo de un sentido de identidad único no podía lograrse.

Mi comprensión de Isabel era que una identificación temprana con su madre, emocionalmente no disponible e incomprensiva, la había llevado a anclarse en una unidad  con ella para establecer un sentido del self más constante. La importancia de las identificaciones primarias en la experiencia de ser durante la fase temprana de indiferenciación fue apuntada por Freud (1921, 1923, 1941). Winnicott (1954) creía que durante la dependencia absoluta las identificaciones primarias se experimentan como parte de “mí”; sólo cuando el principio del placer-dolor toma posesión del yo, y el concepto del “no yo” comienza a desarrollarse, es cuando podemos hablar de un sentido de ser. Mi interés ha sido por la forma, o la naturaleza experiencial, de ser que lo marca a uno con una individualidad única.

Cuando Isabel se sentía más próxima a mí, las resistencias a los deseos transferenciales resultaron en que pasaba por alto mis intervenciones, enfadándose ocasionalmente conmigo, pero con más frecuencia devaluando y rechazando sutilmente mi presencia. Tras permitir durante un periodo prolongado la implicación no intrusiva (empática) para fomentar el despliegue de las dinámicas de esta actitud, trabajé con su resistencia como un fenómeno objeto-relacional, orientado a un objetivo, que la protegía frente a la exposición de una configuración de la identidad dolorosamente inestable. Tras un largo periodo de trabajo, las resistencias pudieron ser interpretadas por ella de forma útil, aunque a menudo era necesario presentarlas de forma modificada, como conjeturas o generalizaciones. Su identidad inestable se comprendió mejor mediante el análisis del material relativo a sus vulnerabilidades y defensas narcisistas, y su dependencia y miedo a la pérdida. Así, la identidad de Isabel, y las fuentes de su inestabilidad y falta de presencia, se convirtieron en una dimensión poderosa del análisis.

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[1] Lichtenstein (1977) ha escrito que “la madre imprime al infante, no una identidad, sino un tema de identidad. Este tema es irreversible, pero puede sufrir variaciones que marcan la diferencia entre la creatividad humana y la neurosis de destino. …a partir de las infinitas potencialidades que hay en el infante humano, la combinación de estímulos específica que emana de la madre “libera” un, y solo uno, modo concreto de ser…” (p. 78).

[2] Green (2005) ha hallado en las historias de la infancia de los pacientes que padecían madres no disponibles y deprimidas (p. 233) que a menudo tienen fantasías inconscientes de ser usados como nutrición para el objeto. Considera esta fantasía como el resultado del trabajo destructivo de lo negativo, mientras que yo considero que principalmente ilustran un investimento libidinal en el objeto materno con un sustrato de masoquismo patológico.

[3] La importancia de la comprensión y susceptibilidad del analista ante los intentos inconscientes del paciente por manipular la contratransferencia ha sido abordada por otros (por ej. Heimann, 1960; Sandler, 1976; Joseph, 1985; Laplanche, 1999). Aquí las inducciones contratransferenciales inconscientes de la paciente se entienden al servicio del objetivo relacional de reforzar una identidad frágil.

[4] Bion (1967), Joseph (1975) y otros han enfatizado la importancia de interpretar la ideación omnipotente hostil contenida en el deseo de control de modo que no dé lugar a un tratamiento estancado. Esto, sin embargo, debería estar equilibrado con la probabilidad de que dichas interpretaciones, con pacientes narcisísticamente vulnerables como la mía, dieran lugar a un deterioro del tratamiento, puesto que pudieran imaginar que estaban siendo criticados por su hostilidad.