aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 048 2014

Psicoanalistas tras el espejo: la práctica psicoterapéutica modificada por la experiencia

Autor: Figueroa, Josefina - Seeger, Lorena

Palabras clave

Practica psicoanalitica, Programa de formacione n psicoterapia focal psicoanalitica, Psicoterapia focal psicoanalitica.


Resumen
En este trabajo expondremos el funcionamiento del Programa de Formación en Psicoterapia Focal Psicoanalítica de la Corporación Psicoterapéutica Salvador y el contexto en que éste se desarrolló. Se describe la evolución de un grupo de psicoanalistas, docentes del programa, en cuanto a la forma de abordar a los pacientes en relación al diagnóstico y la técnica psicoterapéutica, evolución en la que ha sido significativo el impacto que ha tenido en cada uno el observar y ser observado trabajando a través del espejo de visión unidireccional. Se describen además aspectos del modelo de psicoterapia psicoanalítica desarrollado por el grupo que ha permitido extender más allá de la docencia la rama asistencial de la corporación, que ha ido en constante expansión. También es de interés comentar la evolución del perfil de los pacientes que nos consultan. 

In this work we will expose the working of the Program of Formation in Psychoanalytic Focal Psycotherapy of Corporación Psicoterapéutica Salvador and the context in which this one was developed. The evolution of a group of psychoanalysts, teachers of the program is described, as far as the form to approach to the patients in relation to the diagnosis and the psychotherapeutic technique, evolution in which has been significant the impact that has had in each one observing and being observed working through mirror of unidirectional vision. Aspects of the model of psychoanalytic psychotherapy are described, developed by the group that has allowed to extend beyond teaching the welfare branch of the corporation, that has gone in constant expansion. Also it is of interest to comment the evolution of the profile of the patients who consult to us.

 1. Introducción
La Corporación Salvador se constituyó hace 10 años para formalizar un programa de formación de psicoterapeutas focales que se inició hace 20 años en el contexto del entrenamiento de alumnos practicantes de psicología y residentes de psiquiatría en un hospital universitario de Santiago de Chile y que prosiguió como programa de formación de post-título en esta institución privada constituida para este objeto. En el hospital, la participación de los residentes de psiquiatría y de los psicólogos en práctica en las actividades de la Unidad estaba circunscrita a un año. Esta situación fue uno de los factores que nos impulsó a trabajar con un modelo de psicoterapia de tiempo limitado. Otro factor determinante lo constituyeron las características de la población consultante que pertenecía a un nivel socioeconómico bajo donde sus motivos de consulta variaban entre cuadros depresivos, ansiosos, adaptativos y trastornos de personalidad. Generalmente llegaban a consultar aquejados por intensa sintomatología y por un ajuste psicosocial inadecuado requiriendo de intervenciones efectivas en el corto plazo. 
Con el tiempo nos fuimos dando cuenta que en nuestro medio existía una creciente necesidad de programas de especialización para terapeutas que buscaban un entrenamiento que los capacitara en el manejo de técnicas focales e intervenciones breves. Todavía en ese momento predominaba la enseñanza de un modelo de terapia de larga duración que no se condecía con los intereses de los terapeutas que querían formarse ni con la realidad de un gran porcentaje de la población consultante y sus necesidades. Es así como decidimos ampliar los objetivos de nuestra Unidad y organizar un programa de entrenamiento formal de Post-título en Psicoterapia Focal Psicoanalítica.
En el ínterin, y debido a cambios en la política del Ministerio de Salud, sólo los pacientes más graves llegaban al nivel hospitalario, el resto de los casos se resolvían en los consultorios de atención primaria. Fue así que decidimos retirarnos del hospital y constituir la Corporación. Nuestros grupo de 11 docentes está compuesto en su mayoría por psicoanalistas de la Asociación Psicoanalítica Chilena (APCH-IPA) y el énfasis del programa formativo está, por una parte, en las actividades clínicas que se desarrollan tras el espejo de visión unidireccional tales como primeras entrevistas y psicoterapia; y por la otra, en observar sistemáticamente lo que hacemos y cómo lo hacemos, estudiando a la vez lo que se está pensando en el psicoanálisis actualmente, incluyendo los hallazgos de la investigación empírica. Es decir, ha sido un camino anclado en la experiencia concreta y compartida en vivo pero estudiada y reflexionada sistemáticamente. Esta forma de trabajar nos ha influenciado de diversas maneras, las que pretendemos compartir en este trabajo.
El programa docente nos llevó a crear un consultorio para proveer de pacientes a nuestros alumnos de post-título. Éste ha tenido que ser ampliado, con terapeutas graduados de nuestro programa, para dar respuesta a una demanda en constante crecimiento. De esta manera, también hemos sentido cumplida una inquietud social, compartida por el grupo, que lamentábamos sacrificar al retirarnos del hospital: poder ofrecer, más allá de nuestras consultas, terapia psicoanalítica. Para ello era fundamental el bajo costo.
Comentaremos más adelante sobre esta rama de la Corporación pero adelantamos que, sin haberlo presupuestado, se ha desarrollado la rama asistencial de nuestro proyecto. Nos proponemos exponer también cual es el modelo psicoterapéutico que está en la mente de los terapeutas que practican psicoterapia psicoanalítica en la Corporación, cómo se llegó a él y cómo ha resultado en la práctica.
Realizamos este programa en conjunto con el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Chile, enseñando psicoterapia psicoanalítica y psiquiatría dinámica a sus residentes de psiquiatría, por lo que contamos con la certificación de la Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
2. Reflexiones en torno a la experiencia de enseñar clínicamente psicoanálisis en una institución usando el espejo de visión unidireccional. Pacientes “reales” abordados por psicoanalistas “reales” en contraste a materiales clínicos relatados. Hallazgos surgidos del trabajo en vivo y en directo
2.1 Los psicoanalistas “reales”.
Hace varios años, uno de nosotros bautizó al espejo como “el horno microondas”: Lo que se chamusca y lima dentro de él es la paranoia y el narcisismo. La situación de exposición, al principio muy temida, al ser realizada dentro de un equipo estable y en actitud de colaboración, nos ha llevado a una mayor disposición a mostrar nuestro trabajo. Por su parte, el equipo se fue consolidando justamente por esta exposición y apertura. Ello redunda en una búsqueda activa de intercambio con los pares para enriquecer el trabajo propio, despertándose en nuestra práctica privada una cierta nostalgia por estar acompañados y recibir los aportes de colegas en el trabajo clínico. Por cierto, todo esto a pesar de que la situación de mostrarse no es sin dolor. La práctica clínica, si bien conserva su lugar de intimidad y privacidad, se abre a la mirada de otros. Actualmente el espejo es sentido por muchos de nosotros ya no como el “horno” sino como un lugar deseado, por la compañía y ayuda que significa. Incluso se da el fenómeno de “pelearnos” por hacer la psicoterapia en espejo.
El exponer el propio trabajo a la observación del grupo marca una esencial diferencia entre “hablar acerca de” lo que hacemos en la intimidad de nuestras consultas (como ocurre con la mayoría de las presentaciones clínicas) y exponer lo que hacemos a la observación del grupo. Además, es saludable contar con la “comunidad psicoanalítica”, presente concretamente a través de nuestros colegas, y no sólo simbólicamente a través del encuadre, lo cual nos protege de un aislamiento riesgoso.
La apertura lograda permite compartir con los colegas las diversas experiencias subjetivas en torno al trabajo terapéutico, lo cual ha permitido un mayor goce en nuestro quehacer, con menos sentimientos de soledad, al comprobar, a través de la observación, las coincidencias y diferencias de las experiencias como terapeutas. Nuestro encuadre, que incluye al grupo observador presente, ha llegado a ser así más un elemento que facilita y protege el trabajo terapéutico, que un depósito de elementos superyoicos primitivos.
Nos fuimos dando cuenta que, in vivo, los analistas hacemos, aparte de la labor interpretativa, muchas otras intervenciones las que en soledad son generalmente sentidas culposamente como “trabajo sucio”. Así, fuimos reduciendo la idealización de la “pureza” de la técnica analítica dada por el “ideal” del uso exclusivo de la interpretación transferencial, reconociendo que la técnica en la práctica clínica “real” contempla un espectro de intervenciones posibles, bajo el denominador común de lo psicoanalítico. Este sistema de trabajo ha traído consigo una democratización saludable para el grupo lo que ha redundado en un estilo de liderazgo no autoritario entre nosotros.
Las similitudes en la forma de trabajo, que no oscurecen las diferencias entre nosotros, han ido perfilando con claridad una identidad psicoanalítica compartida que admite diversidad. Esto nos ha permitido hasta ahora tramitar nuestras diferencias teóricas sin que ellas se hagan insalvables.
2.2 Los pacientes “reales”
2.2.1 El abordaje teórico frente a un paciente: mitos y realidades
Al cambiar el foco de atención hacia el trabajo concreto con pacientes, su diagnóstico e indicación, y reflexionar sobre el abordaje teórico que utilizamos para el análisis de cada caso, fuimos constatando que, contrariamente a lo que creíamos en abstracto, en la práctica utilizamos diferentes teorías dependiendo del paciente o de los distintos momentos de las sesiones de tratamiento.
En términos generales, el peso de lo vincular es cada vez mayor en nuestras observaciones y discusiones, acorde con la evolución del psicoanálisis en general. Cada cierto tiempo nos sirve recordar que, aunque el inconsciente y lo intrapsíquico fueron las estrellas en psicoanálisis durante muchos años, y lo vincular quedó más en la sombra, el registro de la dimensión transferencial fue un descubrimiento revolucionario de Freud y no una invención actual. Ello nos ayuda a contrarrestar los inevitables estrellatos conceptuales en nuestra mente.
Más específicamente entonces, reconociendo la importancia de la relación diádica, no olvidamos el modelo del conflicto intrapsíquico (modelo del impulso-defensa), que operacionalmente podríamos traducir como atención al diálogo interno del paciente y al trabajo sobre éste. Por cierto utilizamos también modelos relacionales, y hemos aprendido a distinguir entre patología por déficit o por conflicto (Killingmo, 1989; Kohut, 1971; Winnicott, 1965). Así como pensamos en los patrones relacionales como verdaderas huellas dactilares procedurales, no olvidamos la parte de esa huella dactilar representada por la fantasía inconsciente como un aporte igualmente imprescindible.
El enfoque de ciclo vital o contexto evolutivo personal (bastante abandonado en psicoanálisis), como contexto general, ha resultado ser muy útil para ubicarse rápidamente en focos naturales de conflicto y de trabajo para cada grupo etario. Utilizamos también dimensiones de diferente nivel de abstracción como, por ejemplo, el concepto de módulos motivacionales de Bleichmar (2001, 2005), como una forma útil de describir los conflictos entre deseos y las dimensiones planteadas por Blatt (1998) para la depresión, que agrupa a los pacientes en introyectivos y anaclíticos, según si su preocupación básica tiene que ver con la auto definición o con la afiliación.
Así, distintas dimensiones del paciente son vistas desde diferentes modelos teóricos y distintos tipos de pacientes son abordados desde diferentes modelos. La primera impresión del grupo frente a este hecho, que se daba en la práctica, fue de cierta preocupación acerca de estar siendo confusos e incoherentes. Nos propusimos entonces ahondar en el estudio de los distintos modelos en psicoanálisis en el grupo de estudios del equipo docente, de manera de intentar explicitar con claridad en la discusión desde donde estábamos mirando a un determinado paciente, buscando la máxima coherencia dentro de un marco pluralista. Ello se ve favorecido, como ya lo mencionamos, debido a que constituimos un grupo que comparte una cultura psicoanalítica. Actualmente, el grupo asume la diversidad de modelos en la mente del analista como una realidad que enriquece nuestras discusiones siempre que se explicite desde qué modelo se está analizando la información. Hemos asumido así una epistemología pluralista que nos mantiene alertas en contra del quizás inevitable “enactment teórico”: una relación idealizada con la teoría que en determinado momento ocupa el centro de nuestra atención y que conduce a la reificación de los conceptos. Es saludable recordar que son modelos y no dogmas.
Hemos concedido progresiva importancia a la situación desencadenante del problema que el paciente trae, que pasa a formar parte de la hipótesis psicodinámica y del foco, de manera de no alejarse a niveles teóricos metapsicológicos abstractos que alejen demasiado el conocimiento del analista del conocimiento del paciente. Así, hemos aprendido a dar valor e integrar en los objetivos terapéuticos las quejas conscientes, manifiestas, que el paciente trae, además de estar atentos a desentrañar lo que el paciente no comunica expresamente. La búsqueda activa con el paciente de la situación desencadenante es un aporte en cuanto a construir en conjunto con él una teoría subjetiva acerca de lo que le está ocurriendo y porqué le está ocurriendo que permita comprometer activamente al paciente en su terapia. 
En este camino, nos hemos visto necesitados, tal como lo plantea Fonagy y Target (2003) de definiciones operacionales en psicoanálisis, que tiendan un puente entre los altos niveles de abstracción de las teorías y las observaciones y el trabajo clínico concreto. La carencia de tales definiciones puede conducir a la fragmentación y oscurecer diferencias importantes entre los distintos enfoques teóricos. Nos dimos cuenta que, en altos niveles de abstracción, suele instalarse la sensación de que todos los pacientes terminan siendo semejantes y se pierde la especificidad de descripciones y explicaciones (Fonagy & Target, 2003). Lo mismo sucede cuando empezamos a utilizar un enfoque operacional (que sólo describa) en forma rígida. Ocurre también que distintos autores se refieren a prácticamente el mismo fenómeno pero lo denominan distinto, dificultando la construcción de un cuerpo coherente de conocimientos. En nuestras discusiones clínicas intentamos puntualizar estas coincidencias y las diferencias.
Todo lo anterior nos acerca a la idea de un enfoque pluralista, según lo plantea Jiménez siguiendo a Carlo Strenger: “El pluralista (contrariamente al relativista) no plantea que la misma proposición pueda ser verdadera o falsa; supone en vez que ciertas teorías son inconmensurables, es decir no son comparables entre sí [p.160]” (Jiménez, 2005, p. 621). El hecho es que en la práctica pareciera que utilizamos no sólo más de un marco teórico sino también diferentes niveles de abstracción en el análisis de los casos.
 
2.3 El vínculo (como predictor de resultados en psicoterapia).
Luego de una larga historia de búsqueda de criterios de selección de pacientes para psicoterapia breve, redescubrimos a Michael Balint, al observar que un buen predictor de la adherencia a la psicoterapia era la calidad del vínculo que se establecía entre el entrevistador y el paciente en las entrevistas (que también podría plantearse como efectividad de la pareja terapéutica) y no sólo a factores diagnósticos del paciente como se pensó en algún momento. Evolucionamos así hacia una indicación adaptativa (Thomä & Kächele, 1989) que fue ampliando nuestro rango de aplicación de la técnica psicoanalítica. La evaluación del vínculo se refiere a las variaciones y la evolución observadas en la relación terapéutica, durante la primera entrevista, esencialmente respecto del grado de intimidad y cercanía alcanzados, como también respecto de la posibilidad de reparación de rupturas de tal cercanía. Específicamente, observamos la evolución del nivel de intimidad en la dupla terapéutica en cuanto a:
·         Tránsito desde una desconfianza inicial a una apertura posterior;
·         Cambios en la narrativa del paciente en términos de ir desde contenidos superficiales a contenidos más profundos y anteriormente resguardados. Por ejemplo, “confesiones”: “…esto no se lo he contado a nadie”.
·         Expresión de sentimientos conectados con los contenidos (la atmósfera de la entrevista progresivamente se va impregnando con lo emocional).
·         Adopción, por parte del paciente, de analogías o metáforas propuestas por el terapeuta durante la entrevista, algo así como creación de un lenguaje común idiosincrático de ese encuentro.
·         Consistencia de los puntos anteriores con el sentimiento contratransferencial del terapeuta de haberse acercado emocionalmente al paciente.
·         Posibilidad de reparar las micro-rupturas en la alianza terapéutica que siempre ocurren en una entrevista, más que un vínculo linealmente positivo (Horvath, Gaston & Luborsky, 1993).
El vínculo como factor predictor es avalado por nuestra estadística (Corporación, 2005) que exhibe una curva de adherencia de los pacientes al tratamiento considerablemente mayor que la que planteada por diversos estudios estadísticos (Horvath, Gaston & Luborsky, 1993; Howard, Vessey, Lueger & Schank, 1992) que muestran que, después del primer contacto, cerca del 50% de los pacientes abandona el tratamiento. Entre el segundo y tercer contacto, un 10% deja de asistir y después de cada una de las sesiones sucesivas se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes. En nuestro consultorio (Corporación, 2005), del 100% de pacientes entrevistados, el 3,5% abandona el tratamiento después del primer contacto; el 21% interrumpe el tratamiento (incluido el 3,5% que deserta después del primer contacto), y el 77% termina su tratamiento, de una duración promedio de entre 7 meses y un año, con una frecuencia de una vez por semana. En el consultorio atendido por nuestros terapeutas formados en la corporación las cifras son similares, con el agregado de que hemos tenido que poner un límite de dos años a estas terapias que originalmente no lo tenían, ya que los pacientes tienden a querer quedarse en terapia. El factor de conveniencia del terapeuta no se aplica acá porque los terapeutas saben que, por el constante flujo de pacientes, rápidamente van a poder ocupar las horas vacantes.
3. Metodología de trabajo del programa de post-título y del consultorio. Encuadre y técnica
La metodología de trabajo en el programa de post-título que utilizamos se inscribe dentro de la psicoterapia focal con una duración del tratamiento limitada a un año para el post-título y dos años para el consultorio, y una frecuencia de una vez por semana, en la mayoría de los casos.                                                                                                                                                     
La técnica utilizada en las entrevistas y psicoterapias realizadas tras el espejo ha ido evolucionando en forma natural hacia la interpretación frecuente de la interacción terapeuta-paciente en el aquí y ahora de la relación.
En realidad, no consideramos que las interpretaciones de la interacción sean lo mismo que las interpretaciones de transferencia, pero tienen un parentesco. En estas últimas, el analista tiene en su mente una hipótesis de por qué está sucediendo una determinada interacción y qué fantasía inconsciente o relación transferencial se está actuando en ese momento. En la interpretación de la interacción, el analista no necesariamente “sabe” por qué está ocurriendo aquello. Pero la señala y la presenta para la observación de la dupla. Esta dimensión de la técnica se acerca a lo que ha incorporado a la observación y técnica psicoanalíticas el enfoque intersubjetivo, en cuanto a traer a escena lo experiencial y la mirada fenomenológica, pero también las contribuciones de la terapias psicodinámicas con pacientes gravemente perturbados como la focalizada en la transferencia y la basada en la mentalización; ambos enfoques destacan la importancia de clarificar con el paciente las emociones emergentes en el aquí y ahora antes de cualquier intervención posterior. En este sentido, el terapeuta tiende a incorporar el “nosotros” a las intervenciones, trae al escenario aquello que está ocurriendo “entre nosotros”, agregando este tipo de intervención al enfoque más clásico de interpretación de la transferencia que tiende a ser verbalizado como “usted pone en mí…”, dejando fuera la participación del terapeuta en lo que ocurre. Pensamos que el aporte de la intervención terapéutica acerca de la interacción, se relaciona con la posibilidad de mostrar con más claridad el efecto que las actitudes u ofertas relacionales del paciente tienen en el otro señalando con más viveza el patrón relacional disfuncional que ha traído al paciente a consultar. Por otra parte, ayuda a sortear defensas narcisísticas en el paciente, pues sitúa al terapeuta en una posición más cercana y menos omnisciente que el otro tipo de intervención. Se trata de momentos de énfasis en la fenomenología más que en la causa o la explicación. En este sentido, además del trabajo en el inconsciente dinámico (develar aquello que ha sido simbolizado previamente y luego ha sido reprimido), incorporamos como igualmente importante la intervención sobre el inconsciente “procedimental” que nunca ha sido simbolizado o “hecho consciente” y que se expresa en “modos complejos de estar con el otro” (Stern et al., 1998; Bleichmar, 2001).
Hemos evolucionado también desde una postura condenatoria de los “enganches” que ocurren en sesión o entrevista (enunciada como un “tú contractuaste”) que surge, entre otras cosas, de una idealización de la neutralidad posible, hacia la aceptación de la inevitabilidad del “enactment” (Schafer, 1999) en la relación terapéutica y de su uso como valiosa fuente de información, pensando la relación analítica contenida y regulada por el encuadre. Es decir, nuestro concepto de neutralidad también ha cambiado a partir de esta práctica clínica conjunta, reconociendo la imposibilidad de la observación objetiva y sosteniendo en cambio la posibilidad de un contrapunto entre participar experiencialmente en la interacción con el paciente y poder salirse de ella y observar lo que está ocurriendo. Algo así como lo que Sidney Blatt plantea en uno de sus últimos artículos: “…Equilibramos nuestro involucramiento a través de la identificación empática, con nuestra capacidad para desengancharnos emocionalmente y evaluar el proceso terapéutico en forma relativamente realista y objetiva” (Blatt, 2013, p. 145)
Nuestra postura acerca de factores curativos en psicoterapia analítica, que tradicionalmente ha diferenciado entre interpretación y relación, nos acerca a la posición de autores que plantean que tal diferencia es bastante artificial. Las interpretaciones sólo son efectivas en el contexto de una alianza terapéutica efectiva y la relación terapéutica emerge y se consolida a partir de que los pacientes se sienten comprendidos y considerados, sentimientos experimentados con mayor efectividad gracias a las intervenciones que construyen relación y alianza terapéutica (Blatt, 1998). En este sentido, la técnica psicoanalítica básica proporciona estas dos dimensiones fundamentales, la interpretación y la relación, como dos grupos de experiencias difíciles de separar. Dada la evolución de la teoría psicoanalítica, en la que el peso de lo relacional ha aumentado cada vez más, pareciera que, por períodos, la única estrella posible en nuestra discusión es la relación, el vínculo, la regulación afectiva y la interacción. Pero, como en un movimiento pendular dialéctico constante, invariablemente empezamos a echar de menos el psicoanálisis del inconsciente dinámico, de los significados, de los diálogos internos, del conflicto intrapsíquico que volvemos a traer a escena.
3.1 Foco y metas terapéuticas
Ha sido nuestro constante intento de acercar las grandes abstracciones teóricas a las quejas concretas que traen nuestros pacientes lo que nos condujo a estudiar el concepto de foco y si bien el programa se denomina “post-título en psicoterapia focal”, dicho concepto resultó un enigma para todos nosotros y algo así como la búsqueda del santo grial para nuestros alumnos, la promesa del término de la incertidumbre.
Lo central en este punto es que evolucionamos desde la idealización de la idea de un foco que resolvería toda incertidumbre, a la importancia de, primero nosotros aprender, y después enseñar a nuestros alumnos la acción de focalizar. Valoramos la búsqueda de distintos modos de organizar el cúmulo de información que recibimos en cada contacto con un paciente. Es decir, entre un sinnúmero de teorías e hipótesis psicodinámicas de diferentes niveles de abstracción, poder enseñar a nuestros alumnos a configurar, organizar, construir, por ejemplo, un patrón relacional que de fondo tendría una relación con una fantasía inconsciente o teoría implícita que anima la problemática más destacada del paciente. Es más importante el proceso de diferenciar, seleccionar, de fijar la mirada en un punto relevante que se repite en la interacción presente con el terapeuta y en las relaciones presentes y pasadas, que la definición de foco a la que se llega.
Debido a lo anterior, se ha hecho necesario agregar el concepto de meta terapéutica como un término más operacional y menos idealizado.
Aprendimos de Hohage (2000), que es imposible separar la motivación del paciente de la fijación de la meta terapéutica. En este sentido, puede ocurrir que el paciente busque ayuda para solucionar determinados problemas y que el terapeuta defina como problemas otros temas a tratar. Un objetivo de las primeras entrevistas será, justamente, definir las metas terapéuticas, es decir, aquellos aspectos en que haya mayor acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los cambios buscados. Este acuerdo surge como una proposición razonable desde ambos miembros de la díada terapéutica y no como una prescripción de parte del terapeuta, o un objetivo tal vez irrealista planteado por el paciente.
Para ello es importante diferenciar entre metas terapéuticas y metas de vida, pues estas últimas van a orientarse a alcanzar utopías o ideales generales que exceden los campos de la psicoterapia (Ej. “Quiero ser amado”, “quiero ser libre”). Hohage (2000) aclara que las metas terapéuticas de alguna manera tienen que relacionarse con las metas de vida, y que parte de los objetivos de las entrevistas es ayudar al paciente a formular metas de vida y luego ver de qué manera estas metas generales se engarzan con metas terapéuticas alcanzables. Por ejemplo, una meta razonable para un paciente específico puede ser establecer una relación de pareja más duradera (en que se pueda satisfacer su deseo de ser amado) con un grado de dependencia relativa (en que su deseo de ser libre se incluya, pero con la consideración de que si quiere tener una relación más cercana, debe renunciar en parte a su utopía de libertad). El foco aquí será el conflicto que se plantea entre sus deseos de libertad y sus deseos de intimidad afectiva.
Podemos decir, en palabras simples, que la meta terapéutica consiste en el lugar adonde queremos ir junto con nuestro paciente, el foco es aquel conflicto o patrón relacional que impide llegar a esa meta y la hipótesis dinámica será la teoría explicativa del “porqué” del foco.
Un buen ejemplo de este proceso es el uso del sistema “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado” (Grupo de Trabajo OPD, 2008) que introdujimos hace varios años para construir un foco. Claro que luego de un par de años de utilizarlo muy concretamente para el análisis de primeras entrevistas y construcción de foco, nos dimos cuenta que la manualización tiende a reducir la posibilidad de enriquecer la visión particular y específica de cada paciente, no dando cuenta de la complejidad del mundo interno individual; en especial, los alumnos tienden a usarlo de manera mecánica. Concluimos que la aplicación tipo manual, aunque alivia porque todo parece estar quedando claro, inevitablemente sobre simplifica el análisis, aplana y barre con la tan buscada especificidad. Y se produce el mismo efecto que cuando se usan los altos niveles de abstracción de las grandes teorías para el análisis, donde todos los pacientes resultan muy parecidos. Por ejemplo, el conflicto “ser cuidado vs autarquía” parece estar presente en todos los pacientes y en todos los seres humanos. Como trabajamos en la “vida mínima”, donde el detalle es esencial, es más importante el proceso de seleccionar, de fijar la mirada en un punto relevante que se repite en la interacción presente con el terapeuta y en las relaciones presentes y pasadas, que la definición de foco a la que se llega, diferenciando o manteniendo lo específico y distinguible de cada paciente. Es una constante dialéctica: seleccionar lo más básico pero sin olvidar lo específico.
4. La extensión de la rama asistencial: nuestro consultorio independiente
Contamos con 17 terapeutas. Cada uno atiende un promedio de 10 horas semanales. La manera como se trabaja allí es una expresión concreta del modo de trabajar que ya hemos descrito para el post-título. Hay algunos miembros del equipo docente que trabajan con los terapeutas en el consultorio, realizando recepciones y supervisión en grupo. Aparte de que nos une la pasión por este trabajo, ello constituye también una forma de sostener la línea o estilo de trabajo terapéutico propio de la Corporación: la fenomenología como punto de partida, estudio sistemático y teorización en un segundo tiempo, y una forma particular de organizar la información en ejes: conflicto, relación y estructura para llegar a un intento de foco que contemple estos ejes.
La formación entonces ya no termina con el post-título, la manera de trabajar en conjunto a los pacientes y la forma de organizar la información, propia de la Corporación, se replica con el grupo de terapeutas. Es muy interesante para nosotros que lo descrito en cuanto a nuestra evolución como grupo de analistas, se reproduce con los terapeutas. En las supervisiones grupales todos quieren mostrar su trabajo a la mirada del grupo y lo mismo ocurre en la recepción de pacientes en espejo.
El flujo de pacientes, siempre en aumento, lo tomamos como una evidencia de que nuestro enfoque está funcionando, ya que la mayoría de los pacientes que consulta lo hace por recomendación de otros pacientes que ya han hecho tratamiento. Por lo mismo, pensamos que es el tipo de atención que entregamos lo que ha moldeado a los pacientes que consultan, que llegan con un encuadre muy específico. Pareciera que los pacientes no recomiendan sólo un lugar, sino un modo de trabajar, vienen directamente a buscar “psico” terapia. La derivación es muy específica. En este sentido, ningún paciente se sorprende de la indicación. Más bien la traen incorporada. Y, más específicamente, buscan claramente una psicoterapia de un cierto tipo: para pensar acerca de ellos mismos y no otra cosa, es decir vienen a trabajar de manera esencialmente psicoanalítica y parece que esa forma sirve.
La psicoterapia que ofrece el consultorio es generalmente de frecuencia semanal, la duración es de dos años y es el terapeuta el que trata todos los arreglos de tiempo y dinero con su paciente.
También pensamos que tiene mucha importancia el cuidado en cuanto a nuestro encuadre físico. Un lugar físicamente sencillo pero bien cuidado, agradable y bonito, del cual nos preocupamos especialmente. El respeto a los horarios, la discreción respecto de la información acerca de los terapeutas, el orden, la capacitación al personal de apoyo para que tenga presente lo que significa recibir, en los pacientes, al “extraño que sufre” (Orange, 2011). Son los terapeutas los que se ocupan de las horas de su paciente y no un call center y las sesiones a las que el paciente no asiste, se cobran. Pensamos que se trata de una institución de orientación psicoanalítica, no sólo en cuanto al enfoque psicoterapéutico, sino en cuanto al encuadre general que ella provee al paciente, en el sentido que lo plantea Winnicott cuando, hablando sobre el encuadre, considera el ambiente físico cuidado, ordenado y acogedor que el analista tendría que proveer al paciente. Un ambiente protegido pero no condescendiente. En este caso, esta provisión parte desde la institución como lugar. Quizá lo anterior explica en parte que nuestros pacientes establecen una relación con la institución y no con un terapeuta en particular. La transferencia es con la Corporación.
Conclusiones
La evolución descrita ha tenido estrecha relación con 1) la experiencia de verse y ver a otros analistas trabajando en vivo, 2) la práctica clínica del psicoanálisis modificada por la experiencia concreta compartida; y 3) la observación y el estudio sistemático acerca de lo que hacemos a la luz de lo que está pasando mundialmente en el psicoanálisis y en la investigación empírica. Esta experiencia influye en nuestra noción de la técnica psicoanalítica en su conjunto, siendo algunos de sus efectos la “des-idealización” de la técnica, el pluralismo teórico y el respeto a los resultados de la investigación empírica
Así, nuestra aproximación a la enseñanza de la psicoterapia psicoanalítica ha evolucionado cada vez más desde lo clínico a lo teórico y viceversa, intentando disciplinadamente acercar los niveles clínico y metapsicológico, por más tentador que resulte retirarse a la altura de la teoría o bien ahorrarse el esfuerzo y el conocimiento y dedicarse simplemente a utilizar “lo que funciona” en psicoterapia (Fonagy & Target, 2003), que sería desconocer que en psicoanálisis, “lo que funciona” está basado en un determinado encuadre mental del analista que incluye aquello que nos hace compartir una identidad a pesar de la diversidad teórica: la consideración tanto de lo inconsciente como de lo manifiesto (rescate de la fenomenología y de la situación desencadenante), la búsqueda de la comprensión y el significado (interpretación), la ampliación de la función reflexiva y simbólica y la consideración, en la práctica clínica, de las dos dimensiones básicas y, en nuestra opinión inseparables: la relación y el insight.
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*Corporación de Salud Mental Salvador. Santiago de Chile, Psicoanalistas APCH