aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 021 2005 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Guía para la entrevista clínica psicodinámica de los estados depresivos con base en el modelo de Hugo Bleichmar

Autor: Lartigue, Teresa

Palabras clave

Agresividad y depresion, Culpa y depresion, Diagnostico psicoanalitico de depresion, Duelo, Entrevista clinica psicodinamica de los estados depresivos, Fijacion al objeto perdido, Modelo de hugo bleichmar, Perdida de objeto interno.


A continuación se presentan una serie de preguntas que pueden ser utilizadas para efectuar el diagnóstico psicoanalítico de depresión; esta guía  (1) puede aplicarse o no, junto con una batería de instrumentos psicológicos de auto reporte. Se recomienda audiograbar la entrevista y transcribirla verbatim (con el consentimiento informado del paciente). En algunos casos es posible que se requiera una segunda entrevista para construir la clave psicodinámica, después de analizar la grabación para poder aclarar las dudas o las lagunas existentes. 

1. Después de establecer el rapport, se le pide a la paciente(2): Cuénteme todo lo que le ocurre y siente respecto de sus molestias o malestares o síntomas; sus sensaciones, pensamientos, fantasías, temores, angustias(3).

2. ¿Desde cuándo empezó a sentirse así?

3. ¿Cuál  piensa usted que sea la causa o las razones de su padecimiento? ¿A qué se debería? (si menciona una pérdida, preguntar directo la siguiente sobre el tipo de pérdida; si no hace alguna especificación, preguntar tal cual la cinco).

4. ¿Experimentó algún tipo de pérdida (real o imaginaria)? Por ejemplo,  la muerte, o separación de un ser querido, pelea o pleito muy fuerte con su pareja o familia, una enfermedad física suya o de un familiar, cambio de ciudad o de lugar de residencia, pérdida de empleo de usted o de su pareja, etc. (Pueden ser varias las pérdidas).

5. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió eso?

6. ¿Qué sentimientos, fantasías, emociones, pensamientos surgieron en usted frente a esa situación?  Ha soñado con (la persona o con su tierra natal, etc. según el tipo de pérdida que haya mencionado).

7. ¿Qué ha hecho para enfrentar esta situación? ¿Qué ha intentado hacer, cómo lo ha manejado? ¿Ha buscado apoyo, ayuda de alguien en particular?

8. ¿En qué momento se dio cuenta que todo estaba perdido, o cuándo tomó conciencia de que la pérdida era irreparable, o que no había manera de regresar el tiempo o dar marcha atrás? (tratar de indagar cuando y como se construyó psíquicamente el objeto como perdido y si existe una insatisfacible carga de anhelo por el objeto)(4).

9.  ¿Algún médico u otro profesional le había mencionado antes que usted padece de una depresión? Si, No, o ¿algún familiar o amigo? Platíqueme qué le dijo o qué le dijeron.

10. ¿El embarazo (o el nacimiento de su hijo/hija) ha mejorado su estado de ánimo, o lo ha agravado aún más?

Clave psicodinámica

Para el entrevistador/a; se trata en esta segunda parte, de codificar el material aportado por el/la paciente. Ya no es un cuestionario para la paciente sino una indicación para el entrevistador/a de cómo codificar la pérdida, justamente para construir la clave psicodinámica e ir más allá del diagnóstico psiquiátrico. Sería muy conveniente  diseñar preguntas (principalmente en las primeras pacientes que se entrevisten de un determinado grupo cultural de referencia)  que facilitasen la codificación que hará la o el entrevistador. A continuación se menciona un ejemplo de preguntas posibles para el/la paciente  (podrían ser más o menos elaboradas que las formuladas  por el Dr. Bleichmar(5): Cuándo rompió con, se murió…, etc. se sintió asustada, o como vacía, como notando una ausencia, como sola, como que ya no tenía a alguien que le brindaba seguridad, qué la hacía sentir viva, valiosa… Esto para que el entrevistador pueda ir codificando si el objeto perdido era un objeto para el apego, para la autoconservación,etc.”

1. ¿Qué tipo de objeto se perdió, uno de posesión narcisista o de actividad narcisista? Importante diferenciar si:

a) el otro es una posesión narcisista (todo aquello –personas o cosas- con los que se mantiene una relación tal que los méritos o las fallas del objeto en cuestión, recaen sobre la representación del sujeto) o

b) es un objeto de la actividad narcisista (aquel que permite a la paciente realizar una actividad que otorga valoración narcisista al sujeto, donde el objeto es un instrumento del otro); por ejemplo,  el cuerpo que proporciona placer erógeno y goce narcisista porque se tiene la potencia de producir placer al otro, o la paternidad, maternidad, el ejercicio de cualquier oficio y profesión (el objeto de la actividad narcisista puede ser el objeto de la pulsión). Al atacar objetos de actividad narcisista, el sujeto termina sintiéndose impotente para la realización de un deseo.

2. ¿Qué tipo de deseo o deseos  y/o funciones satisfacía ese objeto perdido?

Este objeto era central en la economía libidinal de la paciente por:

a) satisfacción pulsional, sensual, sexual y de disminución del nivel de tensión física y mental;

b) deseos de apego, contacto físico, compartir estados mentales (intimidad), de fusión; brindaba seguridad, protección, cuidado. ¿Su desaparición hizo emerger angustias que su presencia contribuía a contrarrestar y ocultar? ¿Era un objeto de la defensa simbiótica? Esto es, un complemento del psiquismo de la paciente que sólo puede funcionar mediante la fusión con un objeto que la provea de aquello de lo cual carece (entran en consideración las propiedades del objeto, así como las insuficiencias de la paciente reales y/o fantaseadas); esto provoca que se intente desesperadamente recuperar al objeto con la consiguiente fijación al objeto perdido (ver preguntas 19 y 20).

c) narcisista, reconocimiento y valoración, el otro convalide el exhibicionismo grandioso, fusión objeto idealizado, triunfo edípico, formas mas patológicas de sufrimiento narcisista; el objeto cubría una función narcisizante; era un objeto inextricablemente unido al narcisismo del sujeto, sostenedor de su autoestima (está pregunta se relaciona con la 1, respecto si el objeto era una posesión narcisista o de la actividad).

d) deseos relacionados con el bienestar del objeto, altruismo;

e) regulación psicobiológica, de buscar el placer y evitar el dolor; llenaba una función transformacional o vitalizante; la relación con éste producía una modificación en el estado afectivo de la paciente; por ejemplo era la pareja la que vitalizaba a la paciente, la que transformaba su estado afectivo de la apatía al entusiasmo(6);

f) el otro era un objeto estructurante del ello; en el pasado nunca existió un objeto estructurante, por lo que si se pierde el objeto, se pierde la fuente de energía y vitalidad (aquí se podrían ubicar los casos de descuido o abandono o indiferencia desde recién nacidas, no hubo nutrimento afectivo, estimulación, por lo general al cuidado de hermanas mayores). En la pérdida actual, cabe preguntarse si el objeto contribuía a crear un sentimiento de seguridad básica; cabe recordar que los padres son mediadores de la realidad y capaces de satisfacer las necesidades pulsionales, por lo que la pérdida de objeto (cuando no son los padres) origina un estado de alarma que activa la memoria del mismo y el deseo de su presencia la mas elemental angustia de autoconservación. O bien,  a la creación y  sostenimiento de la cohesión del self. La identidad que el otro atribuye (además de las miradas, caricias, etc.) propicia la repetición de ciertos esquemas del funcionamiento del sujeto, palabras y sentimientos que se despiertan habitualmente en la interacción o en la actividad, los movimientos que se ejercitan, los hábitos que quedan posibilitados proveen el sentimiento de mismidad al igual que la coherencia temporal de la identidad. Si el objeto era el que organizaba el tiempo y los proyectos de la paciente, le daba coherencia no sólo a su identidad, sino también  a su actividad mental, de que su psiquismo está funcionando armónicamente, sin desorganización o desintegración (en esta parte, las Entrevistas de Apego Adulto serían de gran utilidad para identificar los estados mentales de la paciente), su ausencia o pérdida estará vinculada con el funcionamiento mental de la paciente. 

3. ¿El deseo de recuperar a ese objeto o esa condición previa es irrealizable? Si, no, ¿Por qué? 

a) porque es excesivamente elevado (cualidad del deseo en si);

b) por las características de la paciente, representación muy devaluada de sí misma, severidad, conciencia crítica (por un trastorno obsesivo compulsivo);

c) por fijación al pasado;

d) realidad actual apabullante;

e) en caso de enfermedad física de la paciente, indagar si es terminal o no, degenerativa o no, si hay posibilidad o no, de recuperar la salud.

4. ¿La paciente ha sufrido algunas otras pérdidas?

5. ¿Expresó de manera explícita sentimientos de desesperanza para alcanzar su deseo?

6. ¿Existe en su discurso alguna evidencia de que se representa a sí misma como impotente, incapaz?

7.  ¿Se desactivaron los movimientos que tienden hacia el objeto, por lo que están presentes la inhibición y abulia? (componente central del estado depresivo).

8.  ¿Expresa sentimientos de tristeza, pena, aflicción? (Registrar los adjetivos o palabras de la paciente textuales).

9.  ¿Se encuentran presentes los tres elementos centrales de la depresión? Si, no, no datos(7).

10. ¿Existía predisposición a la depresión? Por ejemplo, vulnerabilidad biológica, psicológica o social, antecedentes de pérdidas en la infancia y/o adolescencia.

11. ¿Qué procesos defensivos se pusieron en acción,  qué empleó la paciente como reacción al estado afectivo doloroso? (Complementa la pregunta siete de la Guía, primero se exploró en sus palabras y después tratar de aclarar si lo que ella hizo para enfrentar la situación, se puede ubicar en estos cuatro rubros o en cualquiera de las siguientes):

a) rabia coercitiva como intento de recuperar al objeto;

b) esfuerzos restitutivos para intentar rehacer lo sucedió mediante la fantasía;

c) apelación al llanto como llamada de auxilio;

d) autorreproches defensivos, manifestaciones de autocastigo para aliviar sentimientos de culpa y recuperar el amor del superyó.

12. ¿Se presentaron otras defensas, además de alguna o algunas de las anteriores? Dependen de la historia generativa de sus estructuras defensivas;  por ejemplo:

a) oralidad (comer anorexia o bulimia, fumar, etc.) para escapar de la angustia;

b) tendencia a la fuga, adicción a drogas tranquilizantes;

c) hiperexcitación como experiencia de satisfacción, sexualidad y/o drogas estimulantes, psicopatía (violaciones o transgresiones a la ley);

13.  ¿Existe comorbilidad con algún otro trastorno?

a) Con ansiedad, el afecto depresivo pasó a segundo plano y se reemplaza por la ansiedad resultante de hallarse en peligro por aquello que podría sobrevivir al sujeto como consecuencia de la pérdida del objeto sentido como protector o por la pérdida de la confianza del sujeto;

b) con fobia, hipervigilancia ante el peligro;

c) con preocupaciones hipocondríacas que inició como sentimiento de impotencia pero impregnó toda la representación del sujeto.

14. ¿Se advierte un sufrimiento prolongado en la paciente? Cuando los mecanismos restitutivos no lograron recuperar al objeto, se desactiva el mecanismo y surge la depresión crónica. ¿La paciente tiene la sensación de ser un zombie, una persona muerta-viva, ha abolido el pensar y el sentir, lo transmite?(8)

15. El sentimiento de impotencia para realizar un deseo  ¿se captó desde un código narcisista como testimonio de inferioridad, de incapacidad, de debilidad, de ser menos?(9)

16.  ¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida? Si sí ¿cómo? ¿Cuántas veces? ¿En qué circunstancias? 

17. ¿Cuál de los subtipos de depresión enunciados por Bleichmar presenta? (se combina después esta pregunta con los subtipos de Blatt, 2004):

a) la depresión se acompaña de un trastorno narcisista de la personalidad (exclusivo sin culpa), la paciente se deprimió porque no pudo satisfacer sus fantasías grandiosas, de omnipotencia y denigración del objeto, hay una agresión destructiva, no alcanzó la identificación deseada con un yo ideal omnipotentemente destructivo;

b) la depresión es culposa, los impulsos agresivos en contra del objeto son cuestionados desde el superyó, generando intensos sentimientos de culpa, existe preocupación por el sufrimiento del objeto. Cabe señalar que cuando hay culpa el sujeto se presenta como malo, agresivo, dañino, incapaz de satisfacer los ideales de bondad. Surgen sentimientos de inadecuación, se es malo en vez de ser bueno lo que indica que la autoevaluación de la paciente está en juego, con lo cual el narcisismo acompañan a las preocupaciones por el objeto(10). Indagar también si los sentimientos de culpabilidad se acompañan de sentimientos de vergüenza (que es una angustia de tipo narcisista). Es importante consignar que puede ocurrir un sufrimiento narcisista con la depresión consiguiente sin culpa, pero no al revés, la culpa siempre se acompaña de algún trastorno del narcisismo;

c) por pérdida simple;

d) comorbilidad con intento de suicidio.

18.  ¿Cuáles fueron los caminos de entrada al estado depresivo?(11) Se podría preguntar de la manera siguiente: a continuación le voy a mencionar diversas situaciones o condiciones que propiciaron que usted se encuentre deprimida, le pido que me diga cuál o cuáles se aplican mejor en su caso.

18.1  Realidad externa traumática:(12)

a) ¿Ha estado sometida por tiempo prolongado a personas patológicas, malas, crueles (sádicas), muy autoritarias, tiranas(13)?.

b) ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad seria e invalidante?

c)  ¿Ha experimentado situaciones en que se sintió desarraigada con los cambios  de trabajo, de lugar donde vivía?

d) ¿Ha padecido alguna forma de dolor físico o de sufrimiento mental o psíquico, de dolor físico o psíquico por abuso en la infancia o adolescencia?

e) ¿Ha sufrido cuando era pequeña alguna situación de separación, o de abandono o de muerte que fuese importante para usted?

f) ¿Ha padecido de descuido hostil o condiciones de abandono, negligencia, indiferencia?

g) Por ser mujer ¿ha sido usted tratada de manera diferente  en comparación con sus hermanos varones para ir a la escuela o seguir estudiando, o recibir menos servicios de salud, o de alimento, o ha tenido que trabajar?  (violencia de género)(14).   

18.2 Agresividad y depresión (distinguir entre representación y actuación);  a) por desgaste o deterioro del objeto externo en tanto valorizado, donde la agresividad destruye al objeto. ¿Expresa la paciente fantasías de ataque oral y anal al objeto? por lo que siente que lo destrozó, con la culpa concomitante; o bien la pérdida del otro se dio por desgaste interno (sobre la representación), mediante crítica corrosiva, se pierde el objeto en tanto objeto valorizado.  Si el objeto es soporte de la autoestima del sujeto, la desvalorización también recae sobre la representación del propio sujeto; la descalificación destruye al objeto como estimulante, ¿Se le atacó por envidia o rivalidad, o por algo que la hiciera salir del aburrimiento y la apatía?

a) Agresividad actuada contra el objeto real, que es un paso mas adelante que lo anterior que era sólo en la fantasía, en la representación, aquí interviene ya la interacción en el mundo real. ¿La paciente destruyó relaciones familiares o laborales o de amistad? Desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia para la realización de deseos centrales para la persona; ocurre un fracaso en la creación de condiciones que hubieran sido favorables.

b) Agresividad dirigida en contra del propio sujeto (masoquismo); cabe recordar que la persona siempre está en relación consigo misma, así como con figuras externas, ver si la actitud básica es de amor, aceptación o bien de hostilidad. ¿La paciente se castiga ante la menor frustración, siendo la hostilidad consigo misma la que va creando en cada situación el argumento que se usa para ir atacándose? ¿Presenta el sadismo del superyó? Esto es una actitud básica de hostilidad para criticarse. Importante tener en cuenta que la agresividad bajo la forma de una continua autocrítica no sólo deteriora la representación del self, sino que también ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self, que produce déficits yoicos que coartan cualquier movimiento, con la consecuencia de un sujeto empobrecido, incapaz de brindar sostenimiento a su autoestima, donde el duelo es no sólo por la pérdida del objeto, sino también por las partes del yo que se pierden como consecuencia de la previa autoagresividad.

18.3 Culpa y depresión; los sentimientos de culpa se sostienen por una estructura de la fantasía en la que se disciernen los siguientes componentes: en primer lugar una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a sí mismo; en segundo lugar el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos, por ejemplo -no harás sufrir a tus padres- que le harán sentirse culpable si provocó el sufrimiento y en tercer lugar, el sujeto se identifica con el sentimiento del otro, siente como el otro. Sin identificación y amor por el objeto no hay culpa auténtica aunque se cumplan las dos primeras condiciones. Cabe recordar que Freud atribuyó cuatro orígenes  a los sentimientos de culpa: 

a) Culpa debido a la cualidad de los deseos inconscientes, que pueden ser sexuales y/o hostiles, que entran en contradicción con las representaciones prevalentes del sujeto; por ejemplo una fantasía hostil en contra de su objeto de amor donde la culpa es la consecuencia natural de ese deseo.

b) Culpa por la codificación que se hace de los impulsos y los deseos; se ha erigido un ideal, aquí cabría indagar por qué el superyó codifica como agresivo o dañino algo que otra persona no haría.

c) Culpa por identificación (indirecta), se trata de un sentimiento de culpa prestado, por identificación con un objeto de antaño que se invistió eróticamente, dos modalidades, en la primera la paciente se identificó con padres culposos y en la segunda, la identificación es con la imagen que el otro significativo inoculó en ella, haciéndole creer que es mala, agresiva, dañina (sería deseable, si este fuese el caso poder recuperar todas las frases o adjetivos que usaba la madre, padre o figuras sustitutas al dirigirse a la paciente).

d) Culpa por introyección del ataque al objeto; el autorreproche, la inculpación es resultado de la introyección dirigida en contra del objeto, donde en la conciencia se autoreprocha y en el inconsciente se reprocha al objeto.

e) Culpa por el efecto culpabilizante que algunos padres producen en sus hijos, el sufrimiento de los padres atribuido a una niña o niño que no les produjo placer, depresión secundaria a las vicisitudes del objeto, desde el sufrimiento parental haber quedado significada como mala.

f) Culpa por la conducta de otro en el campo de la sexualidad; la niña que ha sido víctima de alguna modalidad de abuso sexual, pasa a sentir que su cuerpo es el que provoca la mirada del otro, su intencionalidad, marca el propio cuerpo que pasa a ser observado por la pequeña como si ella hubiese sido la que inició la seducción.

g) Culpa defensiva; el sujeto piensa que él es el malo, toma sobre sí la maldad de los objetos, los exculpa de su maldad lo que le da un sentimiento de seguridad, culpa como defensa (por la violencia de los padres), como una estrategia mental inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumáticas en el psiquismo(15).

18.4 A la depresión desde los trastornos narcisistas; muy importante diferenciar entre culpa y vergüenza, esta última está relacionada con la autoevaluación del yo y del superyó de no ser merecedora de la respuesta afectiva deseada. La dimensión esencial de la vergüenza es la presencia real o fantaseada de un objeto significativo que sería testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior (el superyó critica) que sentir que otro observa también esa inferioridad; la vergüenza es la angustia narcisista en la intersubjetividad. Al sentimiento de culpa se le puede agregar el de vergüenza cuando se fantasea que otro constata la acción punible y mira al sujeto con desprecio.

a) trastornos narcisistas caracterizados por una permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener una imagen valorizada de sí mismo. A esta pobre representación del sujeto se puede llegar ya sea directamente, se representa impotente, principalmente en el caso de la depresión crónica o indirectamente, las consecuencias se derivan de las defensas puestas en juego donde la persona se inhibe, renuncia al contacto interpersonal y experiencias de aprendizaje, lo que da como resultado una pérdida de oportunidades en la vida real (depresión secundaria a una fobia mutilante del objeto). Recordar que cualquier fallo en las dos medidas de compensación  del narcisismo (objeto externo que apuntala la autoestima u ofrendas al superyó) desembocan en depresión.

b) Personalidades narcisistas que despliegan su grandiosidad, omnipotencia, denigración del objeto que logran mantener esa grandiosidad con base en fuertes mecanismos de escisión, se deprimen (no de manera crónica) cuando se colapsa esa grandiosidad (que se usa para negar la realidad y las propias limitaciones). La depresión surge como consecuencia del narcisismo destructivo sobre la relación ¿?? O el cuidado de la propia persona.

18.5 Angustias persecutorias y depresión; las angustias persecutorias surgen por el temor al castigo del retiro del amor del objeto, o a las distintas formas de agresión verbal o corporal que conducen a la depresión por el camino indirecto de las consecuencias sobre el funcionamiento mental; se perturban las sublimaciones, el desarrollo cognoscitivo, las capacidades expresivas emocionales y relaciones interpersonales. Las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias son la agresión, la evitación fóbica, rituales obsesivos, masoquismo y otros trastornos caracterológicos que limitan seriamente las capacidades del sujeto. Además las angustias persecutorias suelen producir cuadros depresivos de manera mas inmediata y con carácter episódico; una persona asustada tiene miedo de no satisfacer al otro, experimenta sentimientos de impotencia, aplastamiento, desvitalización, y una reacción depresiva. El temor da lugar a todo tipo de dudas paralizantes e inhibición en la acción, con el consiguiente deterioro de la autoestima.

18.6 Identificación y depresión; en la identificación directa la paciente está identificada con unos padres depresivos,  con  otros significativos que a su vez se sintieron impotentes (mas allá de la relación entre la depresión parental y filial, existe una falta de respuesta a las necesidades de las y los hijos, criados en una atmósfera de tristeza y culpa). Ocurre una identificación de la hija como rasgo caracterológico con la depresión parental; esta identificación interviene no sólo en la construcción de la representación del sujeto, sino también en la representación de la realidad (muy importante las fantasías de los padres sobre la realidad como frustrante, abrumadora, etc.) y establece la forma en que:

a) inconscientemente la hija se aproximará a ella; las fantasías parentales influencian la estructura del mundo emocional del niño pequeño, la historia de los padres queda incorporada al inconsciente de la hija. El sentimiento de impotencia y desesperanza es prestado por identificación con unos padres que así se sienten.

b) La paciente no se identifica con el otro, sino con la imagen que el otro tiene de ella, existe inoculación por parte de otro significativo de una representación del sujeto, en la que se ve como incapaz, débil, defectuoso.

18.7 Déficits yoicos, conflictos, identificación padres deficitarios, simbiosis:

a) Sentimiento de impotencia para alcanzar el deseo es una consecuencia de un déficit real de recursos yoicos: capacidades cognitivas, expresivas, de captación de estados emocionales propios y de los demás, así como instrumentales relativas a la organización del tiempo y de la realidad (podría corresponder con un bajo nivel de mentalización o bajo coeficiente intelectual, o muy bajo nivel de escolaridad o pobreza extrema).

b) El déficit de recursos yoicos se debe a conflictos intrapsíquicos (podría ser un incremento en la ambivalencia hacia el producto, deseo de abortarlo, haber realizado maniobras abortivas, o agresión hacia el padre del bebé).

c)  Déficit por identificación con los padres a su vez con déficits; nadie puede incorporar de los personajes significativos aquello que estos no posean.

d) Por una causa orgánica cerebral.

e) La simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina que estas no se desarrollen (exceso de sobreprotección?), la persona puede quedar mutilada (identificación e interacciones además de sus posibilidades madurativas).

18.8 Estereotipo negativo de la feminidad (Emilce Dio Bleichmar, 1991):(16)

a) Factores de riesgo psicosociales: muerte de la madre durante la infancia, condiciones de aislamiento social por depresión, cambio de residencia, tener a su cargo mas de dos hijos pequeños y carencia de una red de apoyo.

b) Psicológicos; problemas de pareja, establecimiento de vínculos adictivos, trastornos de la autoestima y vulnerabilidad a las pérdidas.

c) De género: estereotipo de feminidad con ausencia de todo atributo de feminidad; presencia de los atributos mas negativos de la feminidad y  ausencia de los atributos positivos de la feminidad; ausencia de actividades de autocuidado.

19. ¿Por qué no se puede reemplazar el objeto perdido, por qué hay fijación? ¿A qué se debe?  

a) Por los sentimientos de culpa ante la muerte de un ser querido (por ejemplo, no se le cuidó adecuadamente, el daño que presuntamente se infligió,  le causó un sufrimiento que precedió a la muerte). Tres modalidades, la primera es que dejar de pensar en el objeto o reemplazarlo es vivido como falta de lealtad, traición; la fidelidad al muerto es desde un mandato superyoico que le obliga a mantener el contacto. La segunda es por el sufrimiento del sujeto, su pena muestra que lo amó; esta es una defensa en contra de los sentimientos de culpa(17) y la tercera tiene que ver con el hecho de que los sentimientos de culpa impiden que el sujeto se resigne a la pérdida, por lo que intenta rehacer la historia de lo sucedió bajo la fantasía “y si hubiera hecho tal o cual cosa, si yo”.

b) Por identificación con el muerto (por el sufrimiento de éste, o por los placeres de la vida de los que quedó privado); la paciente se lo puede representar como si estuviera vivo y sintiera dolor, ella siente como el otro si estuviera en su lugar.

c) La pérdida es vivida como una ofensa narcisista (abandono de la pareja, rechazo amoroso, preferencia de los padres por un hermano/a). Se activa un odio profundo contra el objeto perdido con la finalidad defensiva de intentar erradicarlo; la vida se organiza en torno al vínculo de odio con el objeto, se mantiene el centro de interés; entre mas tiempo esté fuera del control del sujeto, tanto mas sufrimiento narcisista, odio y fijación se produce, con lo cual se fija el narcisismo herido.

d) Si el sujeto sufre simultáneamente de sentimientos de culpa y dolor narcisista, el odio defensivo para salir de este último, reactiva los sentimientos de culpa por desprenderse del objeto, los cuales incrementan el odio.

 e) Por duelo patológico; existen evidencias de que en el pasado del sujeto hubo otras pérdidas en los que la inmadurez emocional y yoica no dejaron otra posibilidad de reacción que la de quedar sometido pasivamente a la situación de pérdida (ver respuestas en el cuestionario del trastorno de personalidad pasivo agresivo), como por ejemplo muerte de los padres en la infancia, abandonos o separaciones(18).

20. ¿Por qué no se ha podido elaborar el duelo? ¿Es por los déficits del sujeto (reales o imaginados) que al requerir ser compensados a través de la unión con un objeto, pasan a convertirse en obstáculos para la superación del duelo(19):

a) La fijación al objeto es por idealización del objeto perdido; la idealización desempeña un papel importante para contrarrestar las angustias paranoides y de culpa en relación al muerto que siempre inspira terror(20).

b) Es por una idealización secundaria (la depresión última, no desde que perdió al primer objeto); la pérdida presente reactiva a  posteriori todo el pasado (al elaborar la pérdida actual, las del pasado se resignifican).

c) Otros factores que impiden que el sujeto se aproxime a nuevos objetos son porque le producen angustia persecutoria, por una relación hostil y de desconfianza con las personas que le rodean, por una estructura de personalidad paranoide o narcisista que teme el ataque por la crítica o rechazo, por estar insegura de ser atractiva, por carecer de recursos yoicos (sin habilidades emocionales para suscitar interés y atracción en otro) o por carecer de recursos instrumentales (por ejemplo haber perdido un trabajo, donde los nuevos intentos terminan en fracasos(21).

d) Por fijación primaria o secundaria; en la primaria se añora e idealiza el recuerdo de lo vivido en relación con el objeto con sentimientos de culpa, lo que frena el acercamiento a un nuevo objeto. En la secundaria, sucede que ante el fracaso real o esperado de encuentro con un nuevo objeto, se retorna al objeto perdido y se pasa a desearlo dolorosamente(22).

e) Otra causa de fijación a la situación de duelo y de la dificultad de superarlo es que el sufrimiento llega a convertirse en una forma de vínculo con un objeto actual al que se le inspira lástima; se entrega sufrimiento a cambio de esperar amor. El sufrimiento como instrumento para asegurar la presencia del objeto, masoquismo del sufrir para fusionarse con el objeto perdido.

f) Pérdida de objeto interno; puede ser una persona, actividad, estado afectivo o cualquier cosa con la cual se tenga un vínculo libidinal u hostil; se trata de una representación prejuicio, como que el trabajo satisfactorio es  proveedor de felicidad. La agresividad puede ser la gran causa que deteriore el objeto interno, donde el sujeto está dominado por la hostilidad; va deformando su objeto interno y lo configura como un objeto frustrante y agresivo que al proyectarse sobre el objeto externo lo teñirá de malos atributos(23) (tarea de la terapia volver a edificar el objeto interno bueno).

g) Existe o no,  la confianza de reparar; la experiencia real de haber perdido algo importante y de haber podido salir adelante queda inscrito en el psiquismo como creencia de que las pérdidas son reparables. Depende en primer lugar de las reparaciones reales que haya podido hacer ante sucesos y condiciones adversas y en segundo lugar, de las creencias que sus personajes significativos le pueden haber transmitido que la reparación es factible.

21. ¿Cuál de los subtipos de depresión de Blatt (2004) presenta?(24): a) Depresión anaclítica(25); o b) Depresión introyectiva (depende de los puntajes obtenidos en el Inventario de Experiencias Depresivas (DEQ por sus siglas en inglés, Blatt et al., 1979).

Tanto la autocrítica como la dependencia en el DEQ han sido asociadas con la depresión postparto en mujeres con embarazos de alto riesgo pero en diferentes direcciones: altos puntajes en el factor II de autocrítica correlacionó positivamente con la depresión postparto. Por el contrario, altos puntajes en el I (interpersonal) no sólo fueron relacionados negativamente con la ocurrencia de la depresión postparto, sino que moderaron también la relación positiva del factor de autocrítica en la depresión postparto (Blatt, 2004).

NOTAS

(1) Esta Guía está basada en los Capítulos 1 “El modelo modular-transformacional y los subtipos de depresión” y VIII “Psicoterapia del duelo patológico” de Bleichmar, H. (1997): Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós, pp. 35-80, 303-320. Agradezco profundamente al doctor Bleichmar sus valiosos comentarios que  enriquecieron la presente versión.

(2) Fue elaborada principalmente para mujeres  que padecen  depresión durante la gestación, o en el postparto.

(3) Esta pregunta se contrasta con los síntomas reportados en las pruebas psicológicas, si se emplearon.

(4) Explorar como se manifiesta el estado afectivo en el discurso; esto es, cómo se expresa lo ideativo y cómo el sentimiento doloroso, asimismo las palabras o términos que usa para describir tanto los pensamientos como los sentimientos.

(5) Comunicación electrónica, febrero 2005.

(6) La pérdida deja librado al sujeto a su suerte, vacío, falta de entusiasmo, a la pasividad; cuanto más abúlica la persona, es mas dependiente de la vitalidad del otro y más se le extraña.

(7) Estos son a) impotencia para realizar un deseo al que se encuentra fijado; b) que se extiende al futuro que es el sentimiento de desesperanza, c) consecuencias motivacionales, por una parte la abulia e inhibición psicomotriz y por la otra afectiva, la tristeza, la pena que acompañan a los sentimientos de impotencia/desesperanza.

(8) Las defensas no se dirigen en contra de un contenido mental, sino en contra del funcionamiento psíquico mas global, desconexión. La depresión crónica es una condición especial, un estado postdepresivo en el que el psiquismo guiado por el principio del placer, trata de abolir el sufrimiento y termina apagando el deseo y la afectividad. Cabe preguntarse si la defensa se dirige en contra de la función deseante en sí misma y de la catectización de cada pensamiento, denominada por Bleichmar como la “decatectización libidinal del pensamiento”, que es distinta del ataque al pensamiento. Cabe señalar que en la depresión crónica, todo ataque o descalificación a los objetos de actividad narcisista (camino de entrada por la agresión) deja un vacío en el sujeto para la puesta en actividad de las funciones que dependiendo de ese objeto atribuyen a sostener la autoestima y los diferentes niveles de organización del psiquismo.

(9) De ser así, se crearon las condiciones para que todo resulte amenazante; también puede suceder que recaiga en la preocupación por el daño causado al objeto y aparezcan los sentimientos de culpabilidad, que tiene que ver con los subtipos de depresión. Muy importante no confundir el sentimiento de impotencia y desesperanza para realizar un deseo, de la condición de impotencia ante un peligro que produce el pánico.

(10) Los sentimientos de culpa tienen un doble componente, por una parte, la preocupación por el objeto (indagar si se puso en marcha algún intento de reparar el daño) y por la otra, la preocupación por la valía del sujeto (indagar si para recuperar el amor del superyó se generaron actos de autopunición, si se puede inferir una  necesidad inconsciente de castigo, de conseguir el perdón y el amor del superyó).

(11) Articulación de componentes por el encadenamiento de de procesos diversos y de sucesivas transformaciones, movimiento bidireccional.

(12) El acontecimiento vivido adquiere siempre su significación merced a la fantasía desde el cual se capta y a su vez a la fantasía contribuyen los discursos parentales conscientes e inconscientes y las fantasías inconscientes de los padres. Se trata de un discurso de ida y vuelta, la realidad exterior es mediatizada por las interacciones, existiendo situaciones que resultan apabullantes, jugando un papel central para la creación del sentimiento de desesperanza e impotencia.

(13) Tener conciencia de que se puede haber instalado un objeto interno abusivo que torture a la paciente cuando deja de cumplir las expectativas de los padres, aún cuando ellos estén muertos (Gabbard, 2003).

(14) Cualquiera de estos eventos traumáticos se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo de que nada se puede hacer frente a la realidad vivida como abrumadora, es importante indagar la historia real de la paciente y como reconstruye sus traumas infantiles, así como las fantasías y resignificaciones, el interjuego de la fantasía y la realidad, la alquimia del proceso primario y de los estados emocionales del sujeto.

 (15) En síntesis, la culpa produce depresión, no sólo porque haga sentir indigno al sujeto o porque no satisfaga la imagen ideal de bondad o porque genere dolor por el sufrimiento del otro, sino también porque activa conductas masoquistas de sometimiento a objetos patológicos, de autoprivaciones, de autocastigo que terminan por hacer sentir impotente al sujeto para la realización de su deseo, entra el circuito del masoquismo donde la culpa es sólo uno de los factores.

(16) Dio Bleichmar, E. (1991) La depresión en la mujer: España: Temas de Hoy.

(17) En el duelo normal existe añoranza, pero no la obligación de seguir pensando en el objeto muerto como forma de atacar al superyó culpabilizante.

(18) Queda inscrito en el psiquismo que no se puede hacer nada mas que penar por el objeto perdido, se trata de un duelo no elaborado, donde la pérdida actual vuelve activar el mismo sentimiento de impotencia que en el pasado; se reactiva la representación del sujeto en tanto impotente,  la del pasado.

(19) Importante tomar en cuenta que la elaboración del duelo requiere de un trabajo sobre los déficits en la representación y en la capacidad funcional del sujeto.

(20) La progresiva idealización del objeto perdido surge como intento de creer que se tuvo un objeto maravilloso, es un proceso activo de conseguir algo que nunca existió.

(21) La imposibilidad para entrar en contacto con nuevos objetos, ya sea por angustias persecutorias o déficits yoicos produce una regresión defensiva al objeto del pasado que pasa adquirir entonces el carácter de objeto perdido.

(22) La relación entre la fijación primaria y secundaria puede ser de retroalimentación mutua.

(23) Tomar en cuenta el poder del discurso parental en la creación del objeto interno o en su deterioro; importante conocer las representaciones prejuicio bajo las cuales, la paciente se aproxima a los objetos reales y el papel que desempeñan en moldear la forma de reaccionar antes estos últimos.

(24) Blatt, S. (2004).  Experiences of Depression. Theoretical, clinical and research perspectives, Washington DC: American Psychological Association, pp. 180-186.

(25) La depresión anaclítica (necesidad exagerada por relacionarse) podría correlacionar con un tipo de apego adulto preocupado entangled’; está presente en los trastornos de personalidad por dependencia, histriónico o límite; mientras que la introyectiva (una exagerada interrogación por la identidad), correlacionaría con el apego desvalorizante  dismissing’ o patología evitativa, se encontraría en los trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípico, narcisista, antisocial o por evitación Fonagy, Foreword,  p. xi en Blatt, 2004.

 

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