aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 029 2008 Revista de Psicoanálisis en Internet

Regulación emocional, mentalización y constitución del sí-mismo

Autor: San Miguel, Mª Teresa

Palabras clave

Fonagy, Apego, Disociacion, Enfoque modular transformacional, Funcion espejo emocional, Funcion reflexiva, Mentalización, Regulacion emocional, Si-mismo/self..


Introducción [1]

El tema de las emociones ha interesado de antiguo a los filósofos. No parece ser casualidad que un autor como Damasio haya invocado en el título de dos de sus trabajos a filósofos tan importantes en la tradición occidental como Descartes y Spinoza.

En su magnífica obra conjunta (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002) sobre regulación emocional y mentalización, los autores revisan también la historia de la filosofía y concluyen que a lo largo de ella encontramos dos posiciones antagónicas: la de aquellos que afirman que las emociones escapan a nuestro control y los que defienden la posibilidad de manejarlas a través del conocimiento y la razón. Podría decirse que ambas corrientes van a encontrar eco en los estudios de la neurociencia ya que la propuesta de ésta es que en nuestro cerebro se puede encontrar un doble procesamiento emocional: automático, primitivo y al margen de la conciencia el uno; y ligado a nuestra capacidad de pensar y de modular la intensidad, el otro.

Fonagy y col. ( 2002) al igual que otros (Pally, 1998, Bucci, 2002) citan la clasificación de Ekman (1992) sobre las emociones básicas y universales (felicidad, tristeza, rabia, miedo e irritación (disgust); un poco distinta de lo que Damasio denomina “emociones propiamente dichas y entre ellas se encuentra felicidad, tristeza, miedo, ira, sorpresa y asco. Ambos autores (Ekman, Damasio) distinguen entre emociones básicas y sentimientos o “emociones sociales” (vergüenza, culpa, orgullo, celos, envidia, gratitud, admiración, desdén, turbación y un largo etcétera). En general, se suele hablar de “afectos” para incluir las emociones y los sentimientos.

Se considera discutible la “universalidad” en la expresión de las emociones y la psicología también ha contestado a la teoría de W. James para quien la emoción era una mera percepción de los cambios físicos que se producen en nuestro cuerpo como reacción a estímulos del mundo exterior.

Habría un debate entre los que sostienen que puede haber afectos sin cognición (aquí se incluirían algunos autores como Zajonc) y los que afirman que no puede haber experiencia afectiva que no involucre el nivel cognitivo. Pero como bien subrayan los autores, la clave puede estar en cómo definamos el término “cognición” (2002, p. 74).

Los estudios de la neurociencia

Un breve resumen sobre las posiciones de los autores que trabajan en el campo de la neurociencia. Como ya hemos dicho, LeDoux distingue dos sistemas de repuesta emocional en nuestro cerebro. El primero implica la amígdala y tiene un tipo de respuesta rápida, automática; el segundo, que implica a la corteza cerebral, refina nuestras respuestas y tiene componentes cognitivos. El autor insiste en que no existe una única localización cerebral para nuestras emociones. La representación de un objeto ocurre simultáneamente en los dos sistemas cerebrales. Habría un “sistema de alarma” más antiguo, común a otras especies.

Según LeDoux pueden activarse reacciones emocionales sin participación de lo cognitivo. Pero el mismo autor habla de que para la activación de un segundo tipo de respuesta (que involucra lo cognitivo) es importante la conciencia de la relación que existe entre uno mismo y la relación de uno mismo con el mundo. Fonagy y colaboradores (2002) subrayan la importancia de que LeDoux invoque al self aunque ciertamente no haya un desarrollo al respecto.

En cuanto a Damasio, éste es un autor que va a rechazar de plano el dualismo cuerpo-mente y va a afirmar que las emociones forman parte de nuestra “racionalidad”. Es éste un punto importante, efectivamente, pues Damasio usando material de lesiones cerebrales prueba cómo las lesiones que afectan al procesamiento emocional tienen efectos dramáticos sobre el pensamiento, los juicios morales y la dirección de la propia vida y las relaciones. Esto ya aparece en su libro “El error de Descartes” (1999) pero lo ampliará en su libro “En busca de Spinoza” (2005)

Damasio considera que en la regulación homeostática, que es tanto como decir vital, se pueden distinguir varios niveles (de lo simple a lo complejo) pero caracterizados por el anidamiento (el funcionamiento de cada uno depende en parte del superior). En la base de esta pirámide arbórea (así lo representa el autor, 2005, p. 41 y ss.) encontramos las respuestas inmunes, los reflejos básicos y la regulación metabólica. En el segundo nivel, se hallan los comportamientos de dolor y placer, parte de los cuales dependen de instintos y motivaciones (hambre, sed, sexo, curiosidad, exploración y juego). Parte de todo este funcionamiento se incorpora al siguiente nivel en el que encontramos las emociones, entre las cuales se irá produciendo una distinción entre las primarias y los sentimientos (de orden social). Damasio cree que el objetivo de la regulación homeostática es el bienestar y acuña el término “emociones de fondo” (o. c., p. 47) para referirse a nuestro estado de ánimo básico que, según Damasio, sería la consecuencia del la imbricación entre los distintos niveles de regulación que hemos visto. Damasio considera que el concepto de “afectos de vitalidad” de Stern (1985) se encuentra en el mismo plano que el suyo de emociones de fondo (Damasio, o.c., p. 280, nota 11).

Damasio no deja de mencionar los efectos que tienen sobre el cuerpo los esquemas mentales (auténticos mapas sensoriales) que nuestro cerebro va construyendo sobre los estados corporales y que pueden desplegarse con un estímulo competente, sea afectivo o químico. Parece importante retener la idea de la diferencia que Damasio efectúa entre dolor (como registro mental) y el conjunto de emociones que acompañan o que se despliegan frente a la sensación dolorosa.

Otro aspecto interesante puede ser tratar la relación tan estrecha entre algunos pacientes con lesiones en las áreas relacionadas con los mapas y algunas formas de patología límite o fronteriza que nosotros vemos en la consulta

1. Mentalización y regulación afectiva

Como podemos leer en la reseña de Manuel Abad publicada en Aperturas Psicoanalíticas (2006) Fonagy (1998) no ha dejado de considerar que durante los años treinta y cuarenta del pasado siglo XX se produjeron dos grandes revoluciones científicas que el psicoanálisis se resiste a integrar: las relativas a los trabajos de investigación sobre el funcionamiento del cerebro y la sistematización de las teorías cognitivo-conductuales.

1.1. La perspectiva del desarrollo

Los autores invocan dos teorías básicas para abordar la relación entre regulación afectiva y desarrollo del sí-mismo en la evolución de la infancia. La primera sería el modelo social de biofeedback sobre la función parental de reflejar las emociones infantiles, campo en el que desde 1985 trabajó Watson y otros, los cuales observaron que había una conexión precoz entre la expresión emocional de los niños pequeños y la respuesta facial y vocal de los cuidadores que permitía a los pequeños una conexión mental de ambos procesos. Gergely lleva trabajando con este modelo desde el año 1995. En el nº 17 de Aperturas Psicoanalíticas (julio, 2004) se encuentra una buena reseña de Ariel Perea sobre una publicación conjunta de Watson y Gergely del año 1996: “The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy” (La teoría de la bio-retroalimentación (bio-feedback) social del reflejo parental del afecto: el desarrollo de la autoconciencia emocional y del autocontrol en la infancia).

La segunda teoría sería la relativa a lo que los autores denominan “la equivalencia psíquica” y alude a que ya en edades tempranas los niños adjudican a sus experiencias mentales el mismo poder de producir efectos que a fenómenos o eventos del mundo físico (2002, p. 375). Como esto puede volver terrorífica la vida, los niños desarrollan otra vía: simular, suponer, que lo fantaseado no es real. Es a lo que los autores denominan “Pretend mode” (el modo simulador, forma simuladora). A lo largo de todo un proceso, los niños irán integrando estas dos vías, de manera que la realidad psíquica no sea considerada como realidad externa.

El concepto de realidad psíquica nos remite a Freud (los autores lo invocan, por supuesto) pero también podría verse en relación con las teorías de Damasio según las cuales nuestro cerebro construye “configuraciones del estado corporal representadas en los mapas somatosensoriales” (p. 130), de manera que éstos se activarán cuando se presenten los estímulos que los produjeron. Pero el autor denomina estados corporales “como si”, a la reproducción de estados corporales que serían “falsos” -en el sentido de no estar sujetos a algo que acontece en el cuerpo- que suponen la activación de un mapa corporal ligado a la presentación de un objeto emocionalmente competente (EEC) que desencadena por empatía o asociación el estado experimentado con dicho objeto.

La droga sería otro de los simuladores potentes de lo que sucede en el cuerpo sin que ello tenga necesariamente que acontecer. El autor resulta convincente cuando nos expone que, a pesar de las diferencias de actuación de dichas sustancias (algunas sobre la dopamina y otras sobre la serotonina), los efectos de ellas -si se escuchan los testimonios de los adictos- son asombrosamente similares (Damasio, p. 120 y ss.). Según Damasio, pues, no es tan importante el tipo de neuro-transmisor. Lo que se quiere subrayar es que parece que nuestro cerebro posee la capacidad hacernos sentir que nuestro cuerpo experimenta algo que no está sucediendo en la “realidad”.

Volviendo a Fonagy, se podría decir que los autores introducen una diferencia entre dos niveles de representación en la evolución normal: el que denominan “equivalencia psíquica” y las formas de “simulación” (pretend) que permiten el proceso de mentalización. Como ya se ha indicado, la equivalencia psíquica deriva del concepto freudiano de realidad psíquica y se refiere al nivel más primitivo en el que los sentimientos y las fantasías se experimentan como realidad y no como estados mentales. En contraposición, la forma de “simular” tiene una cierta conciencia de la naturaleza mental y de la posibilidad de representación de nuestras emociones.

1. 2. La función de los padres de ser “espejo emocional”

Los autores denominan “espejo emocional” a la función parental de reflejar (amplificadas) las emociones de los infantes. Distinguen varios elementos de dicha función (p. 201)

a- sensibilización

b- construcción de las representaciones (secundarias) sobre las emociones primariamente experimentadas

c- regulación de las emociones negativas

d-instauración de la capacidad de comunicar y mentalizar las emociones

El reflejar las emociones de los bebés y los niños tiene dos efectos: modular la intensidad de tales afectos y crear un “segundo orden” de representación de dichas emociones

La tesis de los autores es que hay una estrecha relación entre el desarrollo del sí-mismo y la regulación emocional. El concepto que articula ambos es el de mentalización, esto es, “el proceso a través del cual tenemos la percepción (realize) de que nuestra mente es mediadora de la experiencia que tenemos del mundo” (2002, p. 3). Esta capacidad se construye en el contexto de las primeras relaciones de la infancia. De manera que para los autores la mentalización está inextricablemente unida al desarrollo del sí-mismo. La “función de reflejar” será la capacidad que generaría mentalización. En el concepto de mentalización se incluirían tanto los aspectos relativos al ser “agente mental” como los incluidos en el “yo-representación”. El concepto, pues, puede referirse tanto a la teoría psicoanalítica como a la cognitiva. Se considera una herencia cartesiana el dar por innata una capacidad para la introspección y captación de los propios estados que los autores quieren mostrar que es, más bien, una construcción mental que ha de desarrollarse para que un sujeto pueda acceder a ella. Trabajos sobre desarrollo evolutivo muestran que tener conciencia de la intencionalidad de nuestros estados mentales y nuestras acciones no está asegurado por un mero crecimiento biológico. En cualquier caso, los autores distinguen entre introspección y “función reflexiva” (p. 27). Esta última es un proceso automático de interpretación de las acciones humanas que está absolutamente por fuera de la conciencia, a diferencia de la introspección que es consciente.

Fonagy cita los trabajos de Mary Main (1991) y de Inge Bretherton (1991) en los cuales, cada uno de forma independiente, se usa el concepto de “postura intencional” como un concepto básico para dar cuenta de la forma de apego seguro. El concepto proviene de D. Dennett, quien en 1987 lo acuñó para referirse a que los seres humanos poseemos un sistema mental de interpretación que nos permite explicar y predecir los comportamientos de los otros. Este sistema de interpretación funciona tanto para atribuir a los demás, así como a nosotros mismos, una serie de intenciones, creencias y deseos que guiarían nuestras acciones. Ahora bien, el hecho de considerar que las representaciones mentales de lo que sucede son la causa de las acciones de los otros implica considerar que la representación de tales intenciones puede ser verdadera o falsa en un momento dado. Según experimentos llevados a cabo por Wimmer y Perner, la capacidad de predecir comportamientos en los demás a partir de atribuirles una serie de intenciones se da entre los tres y los cuatro años (Fonagy y col, 2002, p. 348)

Este tema de la intencionalidad tendrá mucha importancia para los autores y su teoría de la mentalización, ya que aceptar que existe un sistema de creencias sobre las intenciones y deseos de los otros que pueden ser falso supone la existencia de una representación de sí-mismo y del otro como diferenciado, que es justamente lo que está puesto en entredicho en las deficiencias de capacidad reflexiva.

En relación a las teorías del apego, los autores relacionan el apego seguro con alta capacidad para la intimidad, el inseguro con baja capacidad y el desorganizado con una falta de capacidad de mentalización.

1.3. Apego y regulación emocional

Según los autores, en tres niveles de la relación infante-cuidador, el apego está implicado en la constitución de la función reflexiva. En primer lugar, el necesario reflejo que la figura que prodiga cuidados efectúa de los afectos que le llegan del niño-a. Esta función de espejo es interpretada al comienzo por el niño como teleológica (es decir, que cree que lo que hace produce la respuesta del cuidador). Esta es la base de lo que los autores denominan “segundo orden de representación del afecto”. Poco a poco, el niño con apego seguro comenzará a investigar motivos e intenciones en la conducta del cuidador (será el paso de una postura teleológica a una “intencional”).

Los niños con apego desorganizado son considerados como una clase aparte de los resistentes y los evitativos. Las características de los primeros es la hipervigilancia y, de forma consecuente, construyen muy pronto sistemas que les permiten mentalizar la conducta de los cuidadores. Pero esta mentalización no tiene los afectos que produce en los niños de apego seguro (organización del sí-mismo y sentimiento de seguridad). Esto puede deberse a varias causas (Fonagy, 2000):

- el cuidador distorsiona los estados del niño

- el estado mental del cuidador evoca mucha ansiedad en el niño; bien sea el cuidador alberga deseos y tiene actos malvados contra el niño o bien porque el niño le produce temor

- el niño necesita excesivos recursos para entender la conducta parental y esto se hace a expensas de entender la propia.

En el tercer nivel de apego implicado en la constitución de la función reflexiva, estaría la actitud del adulto en el juego y la relación con el niño, donde se marca la diferencia entre el mundo subjetivo y el exterior. El niño-a va pasando desde una equivalencia psíquica entre lo que siente y lo que sucede afuera a la aceptación de que lo que él experimenta es una representación de lo que ocurre y no una copia de la realidad exterior.

En resumen, si extraemos los procesos psicológicos que se producen en la infancia en torno a la regulación emocional tendríamos los siguientes problemas:

a- Marcador de la ansiedad del niño exagerada. Aquí el reflejo de la emoción infantil por parte del adulto es exagerada, de manera que las representaciones de segundo orden de los estados emocionales no pueden ver limitada su intensidad a través de la simbolización. Fonagy (1999) dice que esto podría explicar la sensación que tienen algunas personas de que los síntomas de la ansiedad conectan con algo catastrófico como un ataque al corazón o una muerte súbita.

b- Marcador de la ansiedad como un reflejo exacto. Del mismo modo, se dificulta la función simbólica pues el mismo marcador se torna un peligro.

c- Fallo en los marcadores de las emociones, en el sentido de un déficit de señales. Aquí no sólo se enfrentarían problemas en la regulación emocional sino que la falta de atención o la reacción muy contaminada por los afectos del cuidador producirían problemas en el desarrollo del sí-mismo. En cualquier caso, falta de atención y reacción contaminada.

Lyons-Ruth (2004) ha realizado mucho trabajos sobre los tipos de conducta maternal inadecuada. Cita como relevantes el trabajo de Main y Solomon (1990) en el que se describe las formas desorganizadas del apego y el de Main y Hesse (1990) en el que se plantea que la desorganización en las estrategias de apego de algunos infantes está relacionada con un miedo sin resolver de los padres, miedo que se transmite a través de una serie de conductas. Según este razonamiento, si el propio padre/madre despierta el miedo en sus hijos-as, la figura de apego se convierte tanto en la fuente de temor como en un refugio seguro. Esto sitúa al infante en una paradoja irresoluble en cuanto a recurrir o no al padre/madre en busca de bienestar y tranquilidad. Lyons-Ruth presenta su estudio en el que se codifican cinco factores de conductas inadecuadas, además de las ya señaladas (conductas atemorizadas o atemorizantes). Estos cinco aspectos incluyen: a) respuestas de retraimiento parental; b) respuestas negativas-intrusivas; c) respuestas de confusión de rol; d) respuestas desorientadas; y e) un conjunto de respuestas que denominan “errores de comunicación afectiva” y que incluían indicaciones afectivas conflictivas dirigidas al infante y fallos en la respuesta a lo que se consideran claras señales afectivas que provienen del niño. No nos vamos a extender en una serie de subgrupos diagnósticos que nos presenta la autora porque es muy amplio, pero también porque el fundamento estadístico se vuelve relevante mientras que para nosotros, como clínicos, parece poco pertinente. Sí puede serlo el retener las variadas formas que subyacen en un vínculo parental inapropiado y que -como hemos dicho- van desde un desfallecimiento en la respuesta frente a los reclamos del niño o la niña, hasta errores que implican distorsiones de los mensajes infantiles (lo que la autora denomina “errores de comunicación afectiva”).

Aunque el sistema relacional de apego se considera sólo un sistema motivacional entre otros sistemas –añade Lyons-Ruth- también se considera como preferente una vez que se activa puesto que es el que moviliza las respuestas al miedo o a la amenaza. Por lo tanto, el sistema de apego también puede ser fundamental en un nivel fisiológico en el establecimiento de patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de receptividad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal al estrés o la amenaza. Al igual que lo señalado por Fonagy y colaboradores (2002), Lyons-Ruth afirma que si bien pudiera pensarse que las conductas parentales temerosas o retraídas resultan menos problemáticas que las hostiles y atemorizantes, parecen existir evidencias de que los niños criados en unas y otras condiciones sufren consecuencias muy negativas, incluyendo una elevada secreción de cortisol como respuesta a estresores leves durante la infancia, juego de fantasía inhibido o caótico durante la etapa preescolar, importantes conductas hostil-agresivas hacia otros niños en la escuela infantil y en la educación secundaria, así como altos niveles de patrones de apego controladores hacia los padres a la edad de seis años (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999).

Por último, se presenta una diferencia entre las madres que han sufrido traumatismos en la infancia. En el caso de madres con historial de haber sufrido abuso físico o que hubieran sido testigos de actos de violencia, aparecían más probabilidades de que presentaran el perfil de conducta hostil en el hogar; mientras que las madres con un historial de haber sufrido abuso sexual o pérdida parental (pero no abuso físico), tenían más probabilidades de retraerse de la interacción con sus infantes.

Los mismos teóricos del apego (Silverman, 2001) reconocen que Bowlby no se refirió explícitamente a la regulación del afecto, de manera que para éste último el énfasis está puesto en la importancia de la proximidad para asegurar la supervivencia. Sin embargo, no es difícil comprender que en un sistema inicial de interacción madre-niño la coordinación entre ambos se dirige a atender necesidades fisiológicas como la regulación de la temperatura, los ciclos de vigilia y sueño, etc donde el componente psicológico sería la regulación del afecto (Silverman). Y la autora concluye:

En el curso de las interacciones diádicas se produce una gran cantidad de aprendizajes por parte del infante. Estos aprendizajes y comunicaciones se han denominado “conocimiento implícito relacional” (Stark 1977; Stern 1977; Tronick 1997) o memoria procedimental –las señales comunicativas no conscientes y no verbales que fluyen recíprocamente entre la madre y el infante, y conducen a complejizar cada vez más la regulación diádica-. Los dos miembros de la diada van desarrollando simultáneamente experiencias internas. Este sistema de retroalimentación, incluyendo adecuadas señales mutuas y una respuesta maternal razonablemente adaptativa, ofrece al infante las oportunidades para la regulación interactiva y la autorregulación (Emde 1999; Gianino & Tronick 1985; Jaffe & cols. no publicado; Sander 1977; Silverman 1988 a, 1988 b), y el infante intuye maneras para mantener, en el futuro, una experiencia óptima de seguridad.

2. Función reflexiva y psicopatología

El hecho de que los autores consideren que la función reflexiva es la base para la organización del sí-mismo les lleva a considerar que este “self constitucional” o primario (Fonagy, 2000) puede sufrir graves distorsiones cuando en la infancia se sufren malos tratos, ya que la hostilidad de los cuidadores excluye la posibilidad de un sí-mismo coherente. Fonagy alude a Winnicott que ya sugirió que cuando la madre falla en su función de especular los estados del hijo, éste puede verse compelido a internalizar los afectos de la madre como si fueran propios. Winnicott se refería tanto a madres asustadas como a madres atemorizantes que los niños internalizaban como algo ajeno al sí-mismo. Fonagy y su equipo van a trazar un puente entre estas deficiencias de los cuidadores en los primeros años y la patología psíquica posterior.

Los autores no dejan de manifestar que el concepto de mentalización no es cognitivo, dado que su desarrollo comienza con el descubrimiento de los afectos en el seno de las primeras relaciones entre el niño y sus cuidadores. También resaltan la doble faz del concepto: capacidad de reflexionar sobre los propios estados y una dimensión de la relación con los otros. La mentalización –abundan los autores- está en el mismo corazón de nuestro funcionamiento social. Es interesante pensar que la capacidad de mentalización tiene claras consecuencias sobre las relaciones interpersonales, pues se trata de ser capaz, o no, de “saber” el impacto de mis deseos sobre los otros, pero también de mediar entre los actos o palabras de los otros y lo que aquellos producen en mí. En ausencia de esta capacidad, no nos podríamos responsabilizar de los efectos de nuestras palabras y acciones sobre los demás y tampoco tendríamos la impresión de que podemos mediar entre nuestros deseos y la realización de éstos a través de actos o palabras. Resulta obvio que si una persona no puede percibirse con una “mente” activa y compleja tampoco podrá adjudicársela a los otros.

Sería interesante, en este contexto, repensar el concepto de “proyección” en el sentido de distinguir cuándo se trasfieren al otro deseos o emociones propios y cuándo hay una incapacidad de pensar al otro como diferente, cuándo hay incapacidad de interpretar al otro como diferente y portador de un aparato psíquico deseante y pensante. De hecho, los autores proponen el concepto de “externalización” a partir del cual reconsiderar procesos como la identificación proyectiva o la proyección en las que habría que distinguir si se produce, o no, simbolización.

2.1. Externalización y distorsiones en la función especular de los cuidadores

En la función de reflejar las emociones del niño pequeño (función de espejo) se dan varios procesos: la expresividad (aumentada) que los padres devuelven al niño-a permite un referente para la emoción primariamente sentida; también una separación entre la “marca” en el rostro de las figuras paternas y lo experimentado por él (Fonagy y col. 2002, p. 192). Pero lo interesante es que, en cuanto a la patología de esta función, los autores distinguen dos tipos de desviación:

- fallo en la función de marcador, pero con afectos congruentes (se entiende que congruente con la emoción del niño-a)

- fallo en cuanto a la congruencia del afecto reflejado

En el primer caso nos encontramos con padres que responden al afecto negativo de los hijos de manera automática, sin capacidad de diferenciar lo que el niño siente y lo que provoca en ellos. Esto deja a los hijos sin posibilidad de tener conciencia de sus propios estados emocionales y mucho menos de regularlos o de conocer el efecto sobre los otros. Estamos en el campo de la identificación proyectiva, mecanismo que ha sido descrito como central en la patología borderline.

En el segundo caso, hay una distorsión entre el afecto del niño y la reacción o la marcación afectiva de los padres. Los autores lo ejemplifican con madres que viven con ansiedad e ira (reacciones defensivas) la normal excitación libidinal de los hijos-as, que es devuelta como si se tratara de agresión. Aquí hay una distorsión entre la emoción primaria del niño y el marcador parental, lo cual crea una distorsión en la percepción de sí-mismo. Esta patología estaría relacionada con el concepto de Winnicott de “falso self”.

El uso de conceptos de Winnicott resulta muy congruente ya que, como bien ha señalado Mitchell (2004, p. 206), la preocupación de Winnicott giraba en torno a la calidad de la experiencia subjetiva, a los problemas de esas personas que actúan como tales pero no se sienten así; en pocas palabras, el foco de interés para Winnicott lo constituían los trastornos de la identidad. Esta constitución de la subjetividad va a venir marcada por un proceso “transicional” entre vivencias internas omnipotentes y no-integradas y la realidad externa. Este engranaje entre lo interno y lo externo será también una cuestión fundamental para los autores cuando presenten sus conceptos de equivalencia psíquica.

Los autores usan el concepto de “externalización” para definir una estrategia de control que ejerce el niño-a sobre las figuras de apego con el fin de sacar de sí una representación que siente ajena a su self. Algunos autores consideran que el problema es que no se internaliza la representación de la madre sino que una representación de ella se alberga en la representación del sí-mismo (Fonagy, 2000). La única salida para el niño, entonces, es externalizar esta parte ajena del yo para volver a encontrar la coherencia del sí-mismo. Otra prueba indirecta de que esto es así la constituye la observación de que estos niños-as toman muy precozmente las riendas del cuidado de los padres; también que estos manifiestan que se sienten fusionados con los hijos -como hemos visto en los trabajos de Lyons-Ruth (2004)-. Fonagy (2000) es consciente de que esta “externalización” de una parte de sí-mismo en el otro a través de la proyección se correspondería con la definición kleiniana de “identificación proyectiva”, aunque el autor prefiere la de Spillius (1994) de “identificación proyectiva evocadora”. La externalización de la imagen de la madre sirve para preservar una imagen coherente del sí-mismo pero obliga a controlar a la figura cuidadora para conseguir que aquello que se experimenta como ajeno sea efectivamente tomado por el otro como propio.

Además de la referencia a la teoría de Winnicott sobre “falso self” encontramos alusiones al mismo autor en la diferencia que éste establece entre privación y deprivación como problemas derivados del proceso de especularización. La privación se experimenta en una etapa en la que el niño-a no tiene conciencia del cuidado materno. La deprivación sólo puede existir cuando el niño es conciente de sus propias necesidades y es capaz de captar deficiencias en sus cuidadores.

2. 2. Mentalización y sintomatología del trastorno borderline de personalidad

Los autores (2002) afirman que la causa de los trastornos borderline es tanto una deficiente capacidad de mentalización como una serie de problemas a la hora de hacerse cargo de la intencionalidad de sus acciones o pensamientos. También proponen la noción de alien self para poder dar cuenta de los serios problemas de estos pacientes con su sentimiento de identidad, la sensación de vulnerabilidad así como la inmensa necesidad de contacto al mismo tiempo que éste se les vuelve insoportable (incluyendo, por supuesto la relación terapéutica).

La personalidad límite continúa funcionando en un nivel de equivalencia psíquica, sin haber accedido al “como si” de los estados mentales; esto es, que la representación de dichos estados no equivale a la activación de ellos y que no todo afecto implica que en el mundo exterior esté sucediendo lo mismo.

Para los autores, por tanto, podría decirse que todos los conceptos sobre la constitución del sí-mismo y la capacidad reflexiva se van a relacionar con las descripciones que tenemos sobre lo borderline. Tal como plantea Fonagy (2000), estas incluirían:

- Sentido inestable del sí-mismo

- Impulsividad

- Inestabilidad emocional e irritabilidad

- Escisión

- Sentimiento de vacío

Un primer acercamiento a la descripción de esta patología consiste en afirmar que hay una deficiente diferenciación entre la representación de la realidad externa y la de la interna. En la infancia, estas personas se ven expuestas a sensaciones tan intensas y terroríficas que no pueden ser “pensadas”.

Con respecto al tema de la agresividad, si bien Fonagy y col. (2002) consideran que puede haber relación entre las actitudes de enfado en el niño y la amplia presencia de la agresividad en las relaciones interpersonales de los pacientes límites, en muchos de estos últimos casos aparecen violentos ataques contra su propio cuerpo o contra los otros, respecto a los cuales los autores consideran que sería preciso tener en cuenta otro factor para poder explicarlos. Tan sólo comentan que encontramos una cierta predisposición de los individuos a actuar sobre los cuerpos y no sobre las mentes; sería la incapacidad para representarse mentalmente la relación de apego cuando hay agresividad lo que torna posible actos violentos en las relaciones interpersonales o actos agresivos contra el propio cuerpo.

Los autores apenas dedican cuatro líneas (2002, p. 476) a considerar que la tendencia a la “acción” cuando falla la regulación emocional se distribuye de forma distinta entre hombres y mujeres. Según ellos, el motivo es que la representación de la madre (como cuidadora más habitual) suele residir para las mujeres en su propio cuerpo mientras que, en el caso de los varones, ellos tenderían a externalizar esta imagen sobre los otros.

Falta aquí, desde mi punto de vista, una cierta profundización en la génesis de la violencia de género. Para ello, deberíamos tomar en consideración los formatos que adopta la construcción de la masculinidad en los cuales el ejercicio de la agresividad y la violencia está legitimada (social y, en ocasiones, familiarmente). A procesos de identificación con figuras que practican el maltrato en sus variadas formas, debería añadirse el repudio de representaciones de sí-mismo y de sentimientos que se consideran femeninos y, por tanto, inferiores (estos sentimientos pueden ser la tristeza, la ternura o el sentimiento de ser vulnerable como imagen del sí-mismo). Otra línea sería la representación de la mujer como objeto y no sujeto, propiedad de un self que puede recurrir a su destrucción si ésta no cumple funciones de cuidado o amenaza la estima del “sujeto” (masculino). Considero que este déficit de “sujeto” en la representación de la feminidad por parte de algunos hombres convierte a estos en abusadores, independientemente de que su maltrato sea psicológico, de violencia física o de ambas.

2. 3. Mentalización y trastornos de ansiedad

Fonagy (1999) plantea que en el caso de aquellas personas para quienes la angustia es catastrófica, cabría especular que no pueden modular sus emociones porque el proceso de “representación de segundo orden” es limitado ya que el reflejo que hizo el cuidador del estado emocional fue demasiado exacto o exagerado, lo que mina su potencial simbólico. Podría decirse que en una crisis de pánico la representación secundaria contiene demasiado la experiencia primaria. Aunque Fonagy insiste en que es una hipótesis, considera que si ésta es correcta podría dar cuenta de ese conocido fenómeno de que las personas que sufren trastornos de pánico atribuyan un significado inmenso a desequilibrios biológicos relativamente moderados.

La propuesta de Hugo Bleichmar (1999) es que consideremos la génesis del sentimiento de control/descontrol de la angustia. Y en esta génesis lo importante no es sólo el nivel de sufrimiento infantil sino la medida en la que alguien acudió, o no, a tranquilizar. Por otra parte -y esto lo veremos en el apartado tercero - Bleichmar considera la importancia de tener en cuenta el funcionamiento del sistema neurovegetativo en cuanto que éste “marca” (en expresión de Damasio) el orden de las representaciones mentales. Lo decimos porque no siempre los desequilibrios biológicos son tan moderados como plantea Fonagy.

3. Críticas a la teoría de Fonagy

En el número 24 de Aperturas Psicoanalíticas se publica una reseña (Cortina, 2006) del libro conjunto de Marrone, Diamond y Juri y en ella se presentan críticas a la teoría de Fonagy y colaboradores.

Los autores (2001) invocan la teoría de Trevarthen sobre las dos fases en la forma de emerger la intersubjetividad (una primaria en la que los bebés responden de manera automática a gestos, señales y ritmos de los cuidadores y una fase posterior –que se inicia en torno a los nueve meses de edad- en la que los bebés comienzan a captar de forma rudimentaria que los cuidadores tienen intenciones propias). Daniel Stern habría reservado, sin embargo, el término de intersubjetividad a esta gran expansión de las capacidades de relacionarse que se observa en los niños a partir de los nueve meses (Stern, 1985).

Marrone y colaboradores apoyan la propuesta de Trevarthen sobre una intersubjetividad primaria (no simbólica) y no están de acuerdo con Fonagy cuando éste critica a Trevarthen sus posiciones de un bagaje innato en cuanto a las capacidades de entrar en contacto afectivo con los otros desde el inicio de la vida. Para defender la existencia de una subjetividad innata, Marrone y colaboradores invocan los trabajos sobre las neuronas espejo descubiertas por Rizzolatti y Gallese (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et al., 1996; Rizzolatti & Arbib, 1998). Según Marrone, recientes descubrimientos apuntan a que el sistema de neuronas espejo no sólo incluye la capacidad de captar la intencionalidad sino que dichas neuronas espejo, localizadas en la ínsula, con conexiones con el sistema límbico, se activan cuando una emoción como el disgusto se produce espontáneamente como reacción a un olor pútrido o cuando solamente se observa o imita una reacción de disgusto en los demás, de manera que se considera probable que otras emociones se comporten de manera similar (Miller, 2005).

Marrone no está de acuerdo con la crítica de Fonagy  a las posiciones de Trevarthen, en el sentido que éste último atribuye capacidades introspectivas a los bebés. Se podría hablar, más bien, de una “conciencia primaria no reflexiva” que un autor como Edelman denomina como una conciencia primaria (Edelman & Tononi, 2000). Otra crítica de  Marrone (2001,p. 121) es que Fonagy y colaboradores tratan la capacidad reflexiva solamente desde el punto de vista de un ser aislado con una conciencia autónoma —un prejuicio filosófico que anima muchas concepciones sobre la conciencia. Esta crítica parece un poco injusta ya que para el equipo de Fonagy el desarrollo de la capacidad reflexiva no sólo se produce en el marco de una relación, sino que la capacidad de atribuir estado y sentimientos autónomos a los otros está en estrecha relación con la posibilidad de captar lo propio.

Por último, lo señalado por los autores (o. c., p. 121) en cuanto a que el concepto de “mentalización” proviene originalmente de la tradición psicoanalítica francesa (especialmente de Pierre Marty) de ninguna manera es ignorado por Fonagy, quien cita las obras de Marty, pero no creo que ese origen condicione la teoría de Fonagy ni que existan las supuestas incongruencias con los estudios de neurociencia.

II. OTROS PUNTOS DE VISTA ACERCA DE LA REGULACIÓN EMOCIONAL

La disociación como mecanismo frente a los problemas para procesar emociones. El punto de vista de Wilma Bucci.

La psicoanalista W. Bucci (2002)3, ha realizado una revisión de la teoría psicoanalítica a la luz de constructos aportados por la psicología cognitiva, ya que estos permiten incorporar los desarrollos en neurociencia. El psiquismo es así presentado como un procesador de información, procesamiento múltiple, en el sentido de que opera un código simbólico y un código subsimbólico. Lo que aporta la autora es utilizar este esquema para explicar el procesamiento de la información emocional y, más específicamente, para entender la comunicación analítica. Los humanos utilizamos, entonces tres sistemas principales de representación y procesamiento de la información, incluida la información emocional. Compartimos las modalidades no verbales subsimbólicas y simbólicas con otras especies; la modalidad verbal simbólica es el avance humano. La autora nos señala que nuestra capacidad de integrar estos distintos sistemas es amplia, pero posee sus limitaciones

Parecen resonar aquí las palabras de Freud en su inconcluso y póstumo artículo (La escisión del yo en el proceso defensivo) acerca de su error al presentar como obvia la función sintética del yo en Nuevas Conferencias (1933, p.71) cuando, en realidad esta función “tiene sus condiciones particulares y sucumbe a toda una serie de perturbaciones” (1940, OC XXIII, p. 276). A la luz de los conocimientos actuales diríamos no sólo que la capacidad sintética del yo es limitada, sino que hay varios sistemas de procesar la información y la integración entre ellos es limitada.

Bucci (2002) cita los trabajos de diversos autores de los que se podría concluir que el procesamiento consciente es la punta del iceberg psíquico, idea ésta que sería cara a Freud. La traba, sin embargo, de la teoría freudiana es haber identificado al yo con la conciencia o con funciones como la percepción, y al inconsciente con lo reprimido, cuando en realidad el inconsciente es múltiple como Bleichmar ha puesto repetidamente de manifiesto.

En realidad, toda información puede almacenarse y procesarse fuera del foco de la conciencia. Buccci (2002) cita los trabajos de psicólogos cognitivos sobre la memoria implícita (Schacter, 1987) y la memoria procedimental, o no declarativa (Squire, 1992). Bajo el epígrafe de memoria procedimental se recogen el conjunto de conductas hábiles o hábitos, incluidas las habilidades motoras, perceptivas y cognitivas; el aprendizaje condicionado y emocional; y, en general cualquier aprendizaje que nos permita una acción sobre nuestro entorno, en contraste con la memoria declarativa que permitiría el acceso consciente a hechos específicos de nuestro pasado. La autora concluye que ya no se puede sostener la antigua asociación entre procesamiento consciente e intencionalidad como tampoco entre procesamiento inconsciente y funciones automáticas.

Bucci nos señala que, si bien la distinción entre procesamiento subsimbólico y simbólico hace en parte referencia a las dimensiones bien conocidas por los psicoanalistas (inconsciente, preconsciente, consciente/ello, yo, superyó/ proceso primario, secundario), sin embargo el procesamiento subsimbólico es más abarcativo en el sentido de que es un funcionamiento que no depende de determinados contenidos psíquicos ni está relacionado con el cumplimiento de deseos; de hecho, tiene una lugar en nuestro desarrollo racional. Lo que se propone la autora, entonces, es ver de qué manera el estudio de estas dos formas de procesamiento pueden explicar aspectos importantes de la teoría y de la práctica analítica. De hecho uno de los campos en los que Bucci se va a internar con su formulación del código múltiple es el de la comunicación emocional, esto es, el conjunto de referencias y teorías que los psicoanalistas han acumulado sobre una transmisión de la vida afectiva propia que el paciente realiza sobre el analista. Transferencia, contra-transferencia, proyección, identificación proyectiva, serían los múltiples términos para hacer referencia a una serie de estados emocionales que se activan en el vínculo terapéutico sin que guarden concordancia con las palabras o los silencios del paciente. Es aquí donde el trabajo de Bucci da frutos muy fecundos. Pues, efectivamente, resulta pensable que es esa capacidad subsimbólica-simbólica la que permite al analista captar emociones del paciente opacas para este último. Así nos podemos desenganchar de explicaciones más o menos esotéricas de una comunicación de inconsciente a inconsciente que no se sabía a qué remite.

Por otra parte, al haberse referido a estos procesos como “inconscientes”, el psicoanálisis ha supuesto que se trata de deseos que han sido reprimidos y se activan en la transferencia. Ahora bien, como bien señala Bucci, la activación de determinados afectos desligados de cualquier referencia simbólica (en forma de recuerdo de una figura, o asociada a una escena o imagen) tendría que ver no tanto con lo reprimido como con un proceso de disociación fruto de un trauma o de las actitudes de los cuidadores que resultan perturbadoras para el desarrollo psíquico de los niños.

Otro concepto importante de la teoría de Bucci es el de “proceso referencial”, esto es, la tendencia de nuestro psiquismo a conectar los niveles simbólico y subsimbólico, de manera que se relacionan las distintas modalidades en las que procesamos la información. El proceso referencial es doble ya que no sólo nos permite trasmitir una emoción a través de una imagen sino, también, captar las emociones contenidas en un relato. Cuando esta actividad referencial no puede hacerse efectiva en alguno de los esquemas emocionales estaríamos en presencia de una forma de trastorno disociativo.

Los esquemas emocionales

De Celis, en una amplia y cuidada reseña (2004) sobre el artículo de Bucci (2003) nos presenta la definición de los esquemas emocionales como “un tipo de esquemas de memoria que se desarrollarían a partir de la interacción con otros, en particular los cuidadores, desde el comienzo de la vida del individuo, y darían cuenta del conocimiento de uno mismo en relación con los demás”.

Bucci, basándose en autores relevantes en ciencia cognitiva, describe cualquier esquema de memoria como “una lente a través de la que se ve la realidad”, determinando cómo uno ve el mundo y también susceptible de ser modificado por las percepciones que se captan. Cualquier esquema de memoria contiene componentes de los tres sistemas de procesamiento (subsimbólico, simbólico no verbal, y simbólico verbal), pero los esquemas emocionales incluyen predominantemente representaciones y procesos de experiencias sensoriales y corporales en formato subsimbólico. Y añade (De Celis, 2004) que Bucci describe dentro del esquema emocional el “núcleo afectivo”, que sería la base sobre la que el esquema se desarrolla, y que estaría compuesto por representaciones subsimbólicas sensoriales, somáticas y motoras. En este núcleo afectivo las experiencias emocionales pasan a ser categorías, se abstraen del contexto en el que se produjeron, de manera que se pueden generalizar a otras personas o situaciones distintas de las originarias. Los objetos del esquema, o sea las personas involucradas en él, estarían representadas en formato simbólico, no verbal. Como psicoanalistas no nos resulta ajena esta formulación ya que atañe a la construcción de la representación de sí-mismo (self) y del otro, como podemos leer en la mencionada reseña (De Celis, 2004) sobre la relación que Bucci establece entre los conceptos de “representación de objeto internalizado” y de “relaciones de objeto” como formas de esquema emocional, así como el concepto de Stern de “representación de interacción generalizada (RIG)”, el de Bowlby de “modelos de trabajo”, o el de Sullivan de “representación self-otro”. Habría, pues esquemas prototípicos de las personas significativas en la vida del sujeto y esquemas prototípicos de uno mismo en relación con distintos objetos, pudiendo ser estos múltiples esquemas de uno mismo y de la relación con los otros más o menos compatibles entre sí.

El alejamiento de lo que nos causa dolor es el mecanismo princeps de nuestro psiquismo. Ahora bien, podemos evitar los objetos que nos causan miedo o ira pero, una vez que el núcleo afectivo se ha activado, no podemos desembarazarnos del afecto. Es más, como Bucci nos señala, si hemos disociado nuestros afectos de los objetos simbólicos que le dan algún significado, los afectos siguen activos pero la persona no sabe qué siente ni hacia quién. La autora puntualiza que no es que la emoción sea inconsciente, sino que ha sido privada de su conexión simbólica. Bucci (2002) agrega que la disociación dentro de un esquema emocional entre el afecto y símbolo vuelve al paciente incapaz de incorporar y conectar nueva información simbólica, de forma que una posible rectificación a través de un cambio en la realidad se vuelve imposible y el esquema continúa operativo con su rigidez y falta de regulación.

III EL ENFOQUE MODULAR-TRANSFORMACIONAL

1. La regulación psicobiológica: un módulo del psiquismo especial

Revisando los textos sobre el módulo de lo que Bleichmar denomina “regulación psico-biológica”, se echa en falta un mayor desarrollo teórico sobre un módulo que nos parece fundamental. En su artículo -por otra parte, apasionante-, “Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro” (1999), se dice:

El objeto del apego puede ser el que contribuye a la regulación psíquica del sujeto, a disminuir su angustia, a organizar su mente, a contrarrestar la angustia de fragmentación, a proveer un sentimiento de vitalidad, de entusiasmo. El sentimiento de desvitalización, de vacío, de aburrimiento ante la ausencia del objeto del apego hace que se le busque compulsivamente.

Ahora bien, si en los comienzos de la vida sí puede hablarse de una necesidad de regulación psicobiológica, a medida que se construye una autonomía este tipo de necesidad-deseo va a presentar diferencias individuales en la medida en que haya una mejor o peor regulación emocional pero también en la medida en que el sí-mismo presente una mejor integración o no. O sea que la entidad de este módulo puede presentar más variaciones que otros módulos. De hecho, Bleichmar parece dudar si darle autonomía o nombrarla como subconjunto del módulo de la hetero-autoconservación. En el número cinco de aperturas (julio de 2000), en el artículo “Aplicación del enfoque Modular-Transformacional al diagnóstico de los trastornos narcisistas”, se incluye de hecho la regulación psicobiológica en el módulo de la heteroconservación “[…] con el de la hetero-autoconservación -incluido el subsector de la regulación psicobiológica-,[…]”. Si bien es cierto que en el origen la conservación de la vida y la regulación de las emociones que se producen ante los múltiples desequilibrios psico-biológicos están profundamente incardinadas, sería interesante que pudiéramos ir viendo algo más de la discriminación-articulación entre estos y otros módulos del psiquismo.

En cuanto al tema del “afecto”, sabemos que siempre interesó a Freud pero quizás sólo en dos sentidos: como acompañando a la representación (o desgajándose de ella si intervenían los mecanismos de defensa) y para considerar algunos impulsos y emociones como “constitucionales”. Bleichmar (2005) ya nos muestra que las relaciones entre lo ideativo y lo afectivo son, sin embargo, múltiples y de doble dirección:

"(…) debemos considerar también la compleja relación existente entre afectos e ideas. Aun cuando la cognición determina la activación de estados afectivos congruentes con ella, la afectividad no es exclusivamente dependiente de la primera: existe también una articulación, un encadenamiento de estados afectivos de modo que en ciertas personas se pasa, de manera automática, del miedo a la agresividad, a veces explosiva, o del miedo al embotamiento emocional, llegándose a fuertes estados disociativos tipo catatonoide, etc. Al concepto clásico en psicoanálisis de asociación de ideas le debemos agregar un equivalente de “asociación” (encadenamiento) de estados afectivos. Los estudios recientes cuestionan seriamente una posición cognitivista en que sólo de acuerdo a cómo se piensa, así se siente. También, de acuerdo a ciertos estados afectivos, incluso neurohormonales, así se termina pensando."

Es, entonces, esta múltiple articulación entre estados afectivos e ideas y en el interior de unos y otras, lo que no podemos perder de vista.

Mientras preparaba este trabajo me he movido durante un tiempo entre el título grande “regulación del afecto” y el de toda la clínica de adultos que se construye en torno a la regulación de la angustia. El problema, creo, es la doble dimensión en que nos movemos en el sentido de un presente donde el sufrimiento del paciente siempre aparece en términos de angustia y una teoría sobre los orígenes de nosotros mismos en la que nos aparece el conjunto de los afectos. Si bien el miedo tiene un papel importante, tanto en nuestros orígenes como en nuestro presente, una vez que está constituido el psiquismo y los modos de relación característicos de cada persona, la regulación afectiva está “invisibilizada” en el sentido de que forma parte del estilo y el carácter. Los teóricos del apego plantean que de la relación entre cuidador y niño acaba emergiendo una forma particular de regulación del afecto que tendrá componentes de auto-regulación y de regulación vincular. La forma que esto adopte estará en relación con lo que resultó tolerable para cuidador y niño-a, pero sobre todo para el adulto, al que el infante se adapta. Este patrón es el que se desplegará en la relación terapéutica y funcionará tanto para encuentros como para desencuentros, tanto para repetición como para abrir la posibilidad de algo que no se dio en los primeros vínculos.

Uno de los aspectos muy importantes del enfoque modular-transformacional es la complejidad entre los múltiples deseos, pero también de los distintos tipos de angustia que se pueden desplegar en relación a dichos deseos o a situaciones a los que nos vemos confrontados. Uno de los objetivos de este trabajo es llamar la atención sobre la importancia de todas las emociones y sentimientos, aunque sabemos que serán la angustia y el miedo (y no debemos olvidar la vergüenza) aquellos con los que más nos veamos las caras en la consulta.

Voy a poner un ejemplo. No hace muchas sesiones, una paciente comienza a hablarme de lo que ha sentido durante un paseo (para ella la relación con la naturaleza es muy importante). Mientras hace el relato de la sensualidad de la experiencia (el aroma de las plantas, la tibieza del sol) noto que se expresa progresivamente entusiasmada; de pronto, se calla; cuando vuelve a hablar aparece un tono más o menos apagado para decirme que tenía que contarme una cosa que había pensado. Yo, sin embargo, me intereso por la interrupción de su estado emocional. Para esta paciente, que sufrió en la infancia niveles altos de desatención por parte de los padres, en cuya familia se daban muchos problemas de violencia y que siempre tiende a verse como menos que los demás, resulta novedoso que exprese entusiasmo y me muestre su capacidad para percibir y disfrutar. Es esto lo que yo le señalo, que le ha pasado algo para que se corte su entusiasmo y que me parece muy importante que lo podamos ver. La paciente se echa a llorar y susurra: “sí, era demasiado para mí”. Ese “demasiado” creo que expresa una falta de experiencia de mostrar sus capacidades con la expectativa de conmover y asombrar al otro. Por motivos que no vienen al caso, esto y en condiciones de afirmar que no se trata de una represión de deseos de grandiosidad y sí de que en ella lo admirado es colocado siempre sobre la persona amada que, a través del vínculo, sostiene un sistema narcisista desfalleciente.

2. Diferentes efectos de la angustia sobre el funcionamiento psíquico

Hugo Bleichmar se ha ido refiriendo a este tema de la regulación emocional en casi todos sus trabajos donde se expone el modelo modular-transformacional (1997, 1999, 2000, 2005). Sin embargo, quisiera centrarme en lo que plantea sobre la angustia en su artículo sobre los trastornos narcisistas (2000) en el sentido de que habría que distinguir el grado de desorganización psicobiológica que la angustia puede ocasionar y en el que señala tres problemáticas

a) Desequilibrio neurovegetativo -ej.: manifestaciones somáticas de las crisis de pánico.

b) Emergencia de manifestaciones de enfermedad psicosomática.

c) Desorganización psíquica. A diferencia de la dimensión "tolerancia subjetiva ante la angustia", en este caso nos encontramos ante los efectos de la angustia en la operatoria del psiquismo y de su relación con lo somático. No se trata de un fenómeno puramente imaginario, representacional, sino de las consecuencias en el funcionamiento psíquico –por ejemplo los fenómenos de suspensión de grado variable de la capacidad representacional, la mente "en blanco" o, en su grado máximo, el fenómeno de "amentación", descrito por Ogden. Igualmente, alteraciones en el curso del pensamiento, reemplazo del proceso secundario por el primario y del nivel conceptual-verbal por el alucinatorio, etc. Y añade Bleichmar que la vulnerabilidad de la operatoria del psiquismo ante la angustia es una variable que distingue a las personalidades borderderline o psicóticas. Mientras que las personalidades neuróticas resisten altos niveles de angustia, aquéllas se desorganizan psíquicamente con relativa facilidad.

En el artículo “El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes” (2001) Bleichmar parece matizar y hacer más complejo el esquema anterior al ampliar el punto a) y considerar que la reacción corporal, neurovegetativa, es un área que el psicoanálisis ha desatendido en gran medida. No puede decirse sencillamente que todo fallo grave en la regulación corporal se deba a los déficits de simbolización, pues la clínica muestra que estos dos problemas unas veces van aparejados y otras, no. Específicamente, Bleichmar pone el foco en aquellos pacientes en los que los procesos mentales comprometen al cuerpo y éste reacciona con “hiperactivación neurovegetativa” que, a su vez marca a la mente. Los pacientes reaccionan sufriendo diarreas, hipertensión u otras manifestaciones corporales. Bleichmar invoca el concepto de Damasio de “marcador somático” con el que éste se refiere a que lo que otorga valor a una experiencia no es sólo la evaluación cognitiva sino también por cierto estado somático, dado por la activación de complejos circuitos subcorticales neurohumorales que "marcan" a un pensamiento con una carga específica afectiva y le hacen tomar relevancia (Damasio, 1996). Y concluye Bleichmar:

"Por tanto, el estado biológico neurovegetativo existente en el momento de vivir cierto acontecimiento es el que le otorga valor, lo marca, y no sólamente el significado que el episodio pudiera tener para el sujeto dentro de sus sistemas de significación" (el subrayado es del autor).

Como bien plantea entonces Bleichmar, problemas de una cierta severidad en cuanto a la regulación emocional no siempre pueden entenderse a la luz de los fallos en la simbolización, ni tampoco todos los efectos de la angustia que impliquen problemas importantes en la regulación corporal nos señalan con tanta claridad problemáticas borderline. De hecho, este es un tema que recorre gran parte de la obra de Fonagy sobre su compresión de la patología severa. Considero que la relación entre fallas en la mentalización y la estructura borderline es clara, pero no así que toda falla en la mentalización nos remita a dicha estructura. Este es un punto interesante para debatir y que quisiera ilustarar con una viñeta clínica.

Caso D. (Mujer de 58 años en la actualidad)

Hace unos años (principios de los noventa) traté a una paciente que presentaba síntomas más o menos difusos de ansiedad y depresión. Solía tener casi permanentemente la impresión de estar sobrecargada (y existían motvos que lo justificaban: tres hijos bastante seguidos -una de ellos con deficiencias mentales-). Consideraba que hicimos un buen trabajo sobre la historia de su vida, lo que permitió a la paciente una mejor comprensión sobre sí misma y una cierta mejoría en uno de sus rasgos de personalidad que consistía en ser excesivamente prolija en sus explicaciones, las cuales podían terminar con la sensación de que había perdido el motivo principal de aquello que quería expresar.

D. había abandonado un cierto desarrollo artístico y estuvimos contemplando la posibilidad de que pudiera poner en marcha algún proyecto más personal (trabajo en el módulo del narcisismo). Este tipo de proyecto no pudo ser llevado a cabo y ella se puso a trabajar para ayudar a su marido en un negocio que éste había iniciado, pero donde siempre le era recordado que su aportación era muy “secundaria”. A lo largo del proceso sí se pudo conseguir que dejara la medicación (tomaba antidepresivos cuando vino a consulta) y que encontrara lo que hoy denominaría un mayor grado de regulación emocional. Después de más de diez años, D. vuelve a pedir consulta y me dice que se encuentra fatal y que ha tenido una “crisis”. Comienza a relatarme una típica crisis de angustia y yo apenas doy crédito al nivel de confusión entre sensaciones corporales (alteración del ritmo respiratorio, sensación de mareo) y psicológicas (“sentía que me podía pasar cualquier cosa, que me podía morir”). Yo, altamente desilusionada, pensaba: ¿esto es el efecto de unos tres años de terapia? Tras dos o tres sesiones, veo que los años de terapia no han cursado del todo en balde, pero lo que me llama poderosamente la atención es el poco espacio que dedicamos en la terapia anterior a los temas relativos a la angustia. A raíz de un incidente de su infancia (que ya habíamos comentado con anterioridad) aparece un rasgo de su madre muy sobresaliente y es que tenía “ataques” que ahora hemos comprendido pronta y claramente que eran crisis de pánico, pero con unos índices de desregulación realmente notables. D. fue testigo de alguna de estas crisis y todavía recuerda el espanto que le causaban y la impresión que tenía de que su madre se iba a morir. Añade: “más mayor vi que no se moría e intentaba tranquilizarla pero era imposible en algunos momentos. Yo no sabía qué le pasaba”.

D. identifica cualquier sensación corporal como “peligrosa”. Como Hugo Bleichmar ha mostrado, los grados de desorganización que produce la angustia en algunos pacientes son muy notables. En el caso de D., ella pierde la capacidad de concentrarse en el trabajo, tiene olvidos graves, sensación de perder el equilibrio, de desorientarse, hasta el punto de que ha dejado de conducir.

Pero quisiera añadir algo que me parece notable. Hace unos cinco años, D. me llamó por teléfono y me pidió una entrevista. El motivo era que su hija menor había empezado a tener problemas de angustia y D. quería que le recomendara una terapeuta. Como conocía a ésta última, comenté el caso con ella. Lo que resultó muy llamativo es que la analista de Sandra (así llamaremos a la hija de D.) estaba extrañada de los niveles tan altos de angustia que presentaba Sandra. No aparecían en su historia –me decía- hechos que justificaran este problema e incluso no descartaba algún tipo de abuso por los niveles de afectación corporal que aparecían ante una consulta ginecológica.

Creo que estamos en presencia de graves desórdenes como consecuencia de la angustia sin que ello lleve aparejado una estructura límite de la personalidad.

En un artículo, Doris K. Silverman (2001), afirma que las característica de la regulación del afecto, en el sistema de apego, es el aspecto más sobresaliente de la transmisión intergeneracional de estilos de apego.

En su artículo “Consecuencias para la terapia de una concepción modular del psiquismo” (2005), Bleichmar plantea que, al igual que en el caso de otros módulos del psiquismo, podemos encontrarnos con una falta de desarrollo de la capacidad para regular la ansiedad. Creo que pensarlo en estos términos nos permite buscar mejor las posibles articulaciones con otras fallas en el psiquismo de cada paciente.

2.1 El concepto de “enfriamiento emocional”

Bleichmar propone, para los pacientes en los que la hiperactivación del sistema vegetativo es el foco del tratamiento, una intervención que denomina “enfriamiento emocional” y que es descrita en dos tiempos. En el primero, se trata de de que el paciente observe y reconozca el estado de tensión corporal, que es una dimensión de lo corporal que, a diferencia de otras (como lo erógeno o la dimensión narcisista), no suele ser un punto de referencia para los analistas ni para los pacientes. Una vez que el paciente ha hecho frente a esta disociación tan común entre las representaciones corporales y mentales, se abre la posibilidad de un enfriamiento para el que pueden ser tan importantes las técnicas clásicas de la respiración y relajación como las psicológicas, es decir que al percibir la hiperexcitación el paciente pueda rebajarla a través de un estado mental de relajación

3· Regulación emocional y vínculo terapéutico

Con respecto al vínculo terapéutico, Bleichmar (2005) llama nuestra atención sobre la influencia que tiene tanto el grado de actividad del analista como la intensidad afectiva de éste: “Y esto nos conduce a dos temas: por un lado el grado de actividad del analista; por el otro, a la intensidad de su afectividad”

Hugo plantea dos condiciones contrarias: pacientes que fueron criados por padres que no respondían a las necesidades de comunicación, de apego, que no se comprometían con lo que ocurriera en la vida del hijo/a y que eran distantes. En estos casos, un analista también distante o que sencillamente trata de ser neutral afectivamente puede duplicar las primitivas experiencias del paciente con figuras significativas. En el otro extremo, habríamos de considear a pacientes que tuvieron padres invasores con excesos de afectividad que estuvieron cerce del hijo-a pero produciendo problemas de regulación afectiva y cognitiva. Aquí un analista activo puede estar resultando tan invasor como lo fueron los padres. De manera que Bleichmar concluye:

Cada paciente requiere un ritmo cognitivo y afectivo que sea el que permita su mejor desarrollo, lo que va más allá del contenido temático, de aquello de lo que hablen las interpretaciones que se le puedan formular. El analista no se puede permitir ser monocorde en cuanto a ritmo de intercambio y a intensidad afectiva, sin tener en cuenta la necesidad del paciente” (2005)

Otro aspecto que este autor considera importante en la relación terapéutica es el uso que cada paciente hace de sus emociones como medio de comunicación y de acción sobre los otros, tanto para inducir en los otros aquellos estados afectivos que dan satisfacción a algún módulo del psiquismo como para evitar aquellas angustias que prevalecen en el sujeto. Bleichmar describe el circulo vicioso que puede establecerse entre un terapeuta que no tolera la hiper-emocionalidad y reacciona ante los signos de la misma en el paciente bloqueando cualquier expresión emocional, lo que hace que el paciente dispare más sus emociones como medio de comunicarse con el analista. Considera, también, que los afectos tienen una triple dimensión: expresión, comunicación-inducción y acomodación. La dimensión expresiva del afecto está más estudiada (reacción frente a acontecimientos externos o activación de un recuerdo o fantasía). Pero llama nuestra atención sobre otras dos; una más conocida, la emoción como comunicación, en que el sujeto activa o intensifica una emoción para llegar al otro y hacerle sentir lo que él siente; se trata de una emoción “comunicación-inducción” destinada a tratar de promover en el otro una respuesta emocional y un posicionamiento (un rol en la relación) desde el cual responder a la demanda del sujeto expresada en forma de esa emoción particular. Tendríamos un última casuística y es aquella en la que lo que se anhela es compartir un espacio psíquico. Bleichmar sostiene que la emoción cumple una función a la que podemos denominar “fusional”: es un medio para producir el encuentro. La emoción pierde su carácter de componente de estados interiores cognitivo-afectivos y pasa a ser convocada sólo para generar el encuentro

Otra problemática en torno a los avatares del vínculo terapéutico estaría dada con esas cuatro formas de búsqueda de intimidad que Bleichmar propone en su artículo “ Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro ” (1999) en el sentido de que el deseo de estar en contacto con el otro puede ser corporal, afectivo, cognitivo e instrumental. En el vínculo analítico la modalidad corporal está impedida, pero pueden surgir problemas cuando las otras modalidades de sentir la intimidad son muy distintas para el analista y el paciente. Por ejemplo, si para el analista la forma de “estar junto con”, su forma caracterológica óptima de intimidad , es cognitiva -pensar con alguien, compartir insights, construcciones o teorías sobre el funcionamiento psíquico- y para el paciente es el encuentro emocional, la posibilidad de compartir estados afectivos, no va a haber coincidencia en las vías para sentir que se comparte un cierto grado de intimidad. Bleichmar propone reconocer estas diferencias, ya que el propio conocimiento de las mismas supone ya un cierto grado de encuentro cuando no pueden darse otras coincidencias. En cualquier caso, acota que la intimidad exige una “teoría de la mente”, en el sentido que se le da actualmente: la atribución al otro de estados mentales (Fonagy, 1996).

Por último, Bleichmar llama nuestra atención sobre la necesidad de prestar atención a los encadenamientos entre estado afectivos y de acción que se producen el la consulta. Pone el ejemplo de que el analista se quede en silencio y entonces el paciente entre en un sopor, que puede ser un enactment, un acto propio de la denominada “memoria procedimental” y que puede corresponder a la reacción que el paciente tenía en la infancia cuando era abandonado.

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Notas

1-En el nº 3 de Aperturas Psicoanalíticas (apartado “el papel de la especularización”) hay un error cuando se dice que el concepto que tiene el niño sobre las emociones se alcanza a través de la introspección. Creo que es al contrario: no se llega a través de la introspección.

 

Bibliografía

Abad, M. (2006): (Reseña).Crisis Organizacional y Educacional del Psicoanálisis. Desafíos Contemporáneos. Aperturas Psicoanalíticas nº 22. www.aperturas.org 

Bleichmar, H. (1997): Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Ed. Paidós, Barcelona,

--- (1999) “Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro”. Aperturas   psicoanalíticas nº 2. www.aperturas.org

--- (2000) “Aplicación del enfoque Modular-Transformacional al diagnóstico de los trastornos narcisistas”, Aperturas Psicoanalíticas nº 5 www.aperturas.org

--- (2005) Consecuencias para la terapia de una concepción modular del psiquismo. Aperturas Psicoanalíticas  nº 21 www.aperturas.org

Bucci, W. (2002) "Caminos de la comunicación emocional. Aperturas Psicoanalíticas  nº. 10. www.aperturas.org

Damasio, A. (1999). El error de Descartes. La emoción, la razón y el cerebro humano. Barcelona. Ed. Crítica.

--- (2005). En busca de Spinoza. Neurobiología de la emoción y los sentimientos. Barcelona, ed. Crítica

Cortina, M. (2006) (Reseña) Apego e Intersubjetividad. Autores Diamond, N. y Marrone, M. New York: Wiley, 2003. Aperturas psicoanalíticas nº 24. www.aperturas.org  

De Celis, Mónica. (2004): (reseña). “Varieties of Dissociative Experiences. A multiple code account and a discussion of Bormberg’s case of 'William'”. Aperturas psicoanalíticas nº 17. www.aperturas.org   

Fonagy, P. (1999): “Persistencias transgeneracionales del apego : una nueva teoría”, en Aperturas Psicoanalíticas nº 3 www.aperturas.org  

--- (2000): “Apegos patológicos y acción terapeútica”, Aperturas psicoanalíticas nº 4.  www.aperturas.org  

--- (2004): Teoría del apego y psicoanálisis (2001). Espaxs, S.A. Barcelona

Fonagy, G. Gergely, E. L. Jurist, M. Target. (2002): Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York, Other Press Lic.

Freud, S. (1933): Nuevas Conferencias de introducción al psicoanálisis. O.C. Tomo XXII. Amorrortu editores (1986)

--- (1940): La escisión del yo en el proceso defensivo. O.C. Tomo XXIII. Amorrortu editores (1986)   

Lyons-Ruth, K. (2000). “El inconsciente bipersonal: el diálogo intersubjetivo, la representación relacional actuada y la emergencia de nuevas formas de organización relacional”. Aperturas Psicoanalíticas  nº. 4. www.aperturas.org

--- (2004): “La disociación y el diálogo infanto-parental: una perspectiva longitudinal a partir de la investigación sobre el apego”, Aperturas psicoanalíticas nº 1. www.aperturas.org

Marrone, M. En colaboración con N. Diamond y L. Juri. (2001): La teoría del apego. Un enfoque actual. Editorial Psimática, Madrid.

Mitchell, S. A. y Black, M. J. (2004): Más allá de Freud. Una historia del pensamiento psicoanalítico moderno. Barcelona, Herder editorial

Pally, R. (1998): El procesamiento emocional: la conexión mente-cuerpo. The Internacional Journal of Psycho-Analysis, 79 (2), 349-362

Perea, A. (2004): (Reseña) “The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy”. Aperturas psicoanalíticas nº 17. www.aperturas.org

Silverman, D. K.(2001): “Sexualidad y apego: ¿una relación apasionada o un matrimonio de conveniencia?”. Aperturas psicoanalíticas nº 9. www.aperturas.org

Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. Basic Books, Inc. Nueva York  

 



[1] Este texto es una ampliación del trabajo presentado en la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica en mayo de 2007.

 

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