aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 035 2010

Autoobservación de los estados mentales en la psicoterapia cognitivo-analítica del trastorno límite de la personalidad

Autor: Gómez de Ramón Fuster, Mª Vicenta - Fernández Mayoralas, Martín

Palabras clave

Trastorno limite de personalidad, Tlp, Trastorno borderline de personalidad, Borderline, Mentalización, Psicoterapia cognitivo analitica, Reformulacion, Apego.


Resumen

La Mentalización, o función reflexiva, entendida como la capacidad de comprensión de la conducta de uno mismo y de los otros en términos de estados mentales, es uno de los focos fundamentales de la Psicoterapia Cognitivo Analítica, así como de muchas otras escuelas psicoterapéuticas.

Determinadas dificultades, que encontramos en el trabajo terapéutico con algunos pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad, nos llevan a la conclusión de que en dichos pacientes falta una “integración real”, una auténtica comprensión de sus procedimientos de rol recíprocos y, por lo tanto, una ausencia de “cambio real” de su conductas problemáticas. El cambio se queda circunscrito, en mayor o menor medida, a un mero conocimiento teórico de sus estados mentales y de su propia manera de proceder, así como la de los otros significativos.

En base a estas dificultades, nos planteamos algunas cuestiones epistemológicas en torno a los conceptos de “rol recíproco” y “estado mental”, así como la revisión de algunos aspectos de nuestra técnica psicoterapéutica, relacionados con la auto-observación,

Un resumen de los principales aspectos teóricos y prácticos del modelo cognitivo analítico nos permitirá describir el contexto terapéutico en el que nos planteamos dichas dificultades. Por último, ilustraremos nuestras reflexiones con un caso clínico.

ORÍGENES E INFLUENCIAS MÁS SIGNIFICATIVAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVO ANALÍTICA

La Psicoterapia cognitivo analítica (PCA) es un modelo terapéutico desarrollado desde el año 1970, en Inglaterra, por Anthony Ryle. Cuenta con una  sólida implantación en los Servicios Públicos ingleses y se encuentra en expansión en otros países europeos. En España, fue introducida en la década de los años -90 por Carlos Mirapeix, psicoterapeuta comprometido con su aplicación y difusión, como se ilustra en la serie de artículos publicados por el autor desde 1993 hasta la actualidad. Nuestra implicación en el modelo se refleja en los distintos trabajos presentados desde el año 1996. 

Este enfoque terapéutico se podría encuadrar en lo que denominamos “Modelos integradores de Psicoterapia”, ya que utiliza elementos teóricos y técnicos procedentes de diferentes escuelas, de una manera flexible.

Este modelo centra sus orígenes en el propósito de investigar (con métodos e instrumentos cognitivos, tales como la técnica de la rejilla de Nelly) el proceso y los resultados de la terapia psicoanalítica, dando paso a la reformulación de muchos conceptos psicoanalíticos en un lenguaje más accesible, basado en la nueva psicología cognitiva cuyo núcleo central se asienta en la teoría de “esquemas personales” de Horowitz (1991).

La incorporación de las concepciones vygotskianas sobre la formación social e histórica de los procesos mentales superiores y la importancia del “signo” en el aprendizaje humano (Ryle, 1991), unido a la concepción del diálogo interpersonal e interno aportado por Bakhtin, permitieron una nueva teorización de las ideas derivadas de la teoría de las relaciones objetales, desarrollada por Fairbain (1962). Así, de un mundo interno poblado por representaciones de objetos (o partes de objeto) derivados del ego y de los demás que se reeditan a lo largo de la vida, se pasaría a un modelo de “self dialógico”, compuesto por “voces” internas que se han aprendido en la actividad y conversaciones con los otros. El Yo de cada persona puede tomar así diferentes posiciones (en el tiempo y en el espacio); el Yo ubicado en una de ellas puede comprender, criticar, cuestionar o contradecir al Yo que adopta otra posición, en espacios y tiempos diferentes. Este SÍ MISMO dialógico es esencialmente social, pero no en el sentido de pensar a un sujeto que se vincula con una comunidad externa a él mismo, sino a partir de pensar que los otros, a través de sus múltiples voces, forman parte de cada subjetividad. (Bakhtin, 1981).

Este complejo sistema de relación interpersonal, basado en un modelo de procesamiento de información lineal y en paralelo, se conforma en base a procesos de relación tempranos, vinculados fundamentalmente a la madre como figura fundamental a través de la que se estructura dicho sistema de relaciones. Se incorporan los desarrollos teóricos derivados de la teoría del apego de Bowlby, en sus versiones más actuales, como se verá más adelante.

El modelo bio-psico-social (Engel, G, 1977, 1980), por su parte, dota a la PCA de una estructura teórica que nos permite encarar la complejidad de los problemas que tratamos, estructura que se ve reforzada por las aportaciones que provienen de la teoría general de sistemas (Von Bertanlannfy, 1965), de la cual  se toman en consideración aspectos de los diferentes subsistemas que componen el ser humano, cada uno de los cuales puede verse alterado en un padecimiento particular. (Mirapeix, 1994)

El ejercicio sistemático de una visión integradora (intersistema e intrasistema) nos lleva a concebir al ser humano como una totalidad, en la que sus aspectos cognitivos, afectivos, conductuales, relacionales, biológicos, históricos, antropológicos y socioculturales están ligados, Es esta la única forma posible de aproximarse a la complejidad de la patología, que es lo mismo que decir a la complejidad del ser humano. (Ryle, 1991)

Se trata, por lo tanto, de un modelo teórico de clara inspiración interpersonal, basado en esquemas, caracterizado por focalizar en las conductas- problema y en los patrones de relación interpersonal aprendidos. Propone una concepción de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados, lo cual permite el diseño de intervenciones en un nivel de integración intrasistema (transversal). Sólo desde aquí podremos trascender la  escisión entre los tres componentes básicos del comportamiento (en el subsistema psicológico) que son la cognición, el afecto y la conducta, para así poder acercarnos a una comprensión más global de los mecanismos íntimos del funcionamiento del sujeto (Mirapeix, 1997).

CARACTERÍSTICAS DE LA PCA

Es una psicoterapia breve. Se establece inicialmente un límite de sesiones (originalmente, 16 sesiones, aunque pueden ampliarse para los pacientes graves, formando parte de paquetes más amplios de tratamiento).

Es una psicoterapia focal y de acción ya que, por una parte, terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la terapia, lo que permite establecer uno o más procedimientos patológicos utilizados por el sujeto, para los que se podrán utilizar un amplio rango de métodos terapéuticos. Y, por otra parte, esta terapia permite la interrelación entre distintos procesos mentales (cogniciones y afectos), la acción y las consecuencias de la misma. Una concepción pre-activa y retro-activa de los procesos ayuda, de manera definitiva, a comprender la interrelación entre los niveles indicados.

Es una terapia cognitiva, en la medida que utiliza de forma plena la capacidad del paciente para pensar acerca de sí mismo, de sus estrategias cognitivas de afrontamiento, de sus esquemas básicos (estructuras centrales de significación: valores, creencias, “principios” etc.). Por otra parte, es una terapia que utiliza sistemáticamente los auto-registros y las tareas para casa. Muchas de las técnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo-conductuales.

Es una terapia analítica, puesto que toma en cuenta fuerzas desconocidas para el sujeto, ideas que están en un nivel inconsciente, deseos y registros de memoria que no son directamente accesibles al sujeto. Asimismo, y de manera muy importante, toma en consideración el poder de la relación paciente/terapeuta, entendiéndola en términos de transferencia/contratransferencia.

Es una terapia que se puede aplicar en múltiples settings. Se incluyen pacientes ambulatorios de Centros de Salud Mental públicos, de Hospitales de Día, de práctica privada, de Departamentos de Asistencia Social, así como terapeutas procedentes de diferentes entrenamientos primarios como: psiquiatras, psicólogos, médicos, ATS y trabajadores sociales.

Es una terapia que requiere supervisión. Es una terapia que necesita ser llevada a cabo bajo supervisión hasta que el terapeuta adquiera madurez en sus habilidades.

De la teoría  a la práctica

Identificando estados mentales

El Estado Mental, hace referencia a la experiencia subjetiva de interpretar un rol determinado.

Esta experiencia subjetiva es definida y diferenciada por el componente emocional más marcado, por el estilo de auto- representación, por un complejo sistema cognitivo de creencias, esquemas personales y atribuciones de significado, así como también por el grado de control volitivo -modulación, en el sentido de Horowitz, (1991)- que se experimente sobre del estado mental, en el momento en el que se está experimentando dicho estado.

Un estado mental se puede reconocer fácilmente en la terapia si se atiende a  patrones posturales, expresión facial, tono de voz y otros signos físicos dentro del ámbito conductual. Estos signos expresan el matiz emocional del estado actual. El relato verbal, por su parte, nos da indicaciones sobre el contenido cognitivo del estado mental. Es de especial interés la congruencia, o no, entre las expresiones de lo verbal y lo no-verbal, ya que esto nos proporciona tanto matices emocionales como datos relevantes en torno al grado de control del sujeto sobre su propio estado mental. Algunos estados presentan una gran discrepancia entre el tipo de ánimo traducido a expresiones físicas y lo que el paciente informa verbalmente (Horowitz 1987)

El cambio de los estados mentales también es fácil detectarlo en la terapia, a través de la relación interpersonal con el paciente en la que el terapeuta puede percibir sutiles cambios en el tono emocional, en la conducta verbal y en la no-verbal, además de la reacción contratransferencial del terapeuta.

Ryle (1997) plantea que gran parte de la fenomenología del TLP es el resultado de la presencia de un número de Estados Mentales –y, por tanto, de Patrones de Rol Recíprocos (PRRs)- parcialmente disociados, que son muy estrechamente definidos, a menudo de forma extrema, o que se presentan con cambios rápidos y confusos. Tales pacientes colocan al terapeuta -y a los demás- en situaciones de gran presión, pues buscan respuesta recíproca a sus estados siempre al límite e inestables. Lo que hace difícil, en la práctica clínica, el reconocimiento de tales estados.

La Psicoterapia cognitivo analítica dispone de instrumentos eficaces, como el “Cuestionario de Psicoterapia” o el específico para el trastorno Límite “Procedimiento para la descripción de Estados” (SDP)  Bennet, D. y  Ryle A. (2005) que nos permiten orientarnos para identificar estos estados. El SDP nos aporta un léxico común para trabajar con el paciente y describir lo que le pasa. Permite, asimismo, construir narrativas sobre el self del paciente y el self de otros (dialógicamente) para poder buscar el origen de las mismas, facilitando, así, la auto-observación de los estados mentales propios y ajenos.

A partir de estudios realizados con la rejilla de Kelly, Ryle (1970) concluye que la gama de estados mentales hallados en los pacientes límite no es infinita; el SDP incluye una serie de 11 estados mentales, 10 de los cuales son considerados dañinos.

Consideramos interesante detenernos en la descripción de este instrumento de trabajo terapéutico porque ha demostrado su utilidad y porque nuestro trabajo de investigación se basa en la revisión de algunos aspectos del mismo.

   El cuestionario se divide en dos partes. En la primera se presentan los once estados mentales encontrados por Ryle, acompañados por breves descripciones de los mismos y se le pide al paciente que señale aquellos de los estados con los que se siente identificado:

Procedimiento para la descripción de Estados

*                  A. ESTADO OK .

*                  B. ESTADO DE VICTIMA.

*                  C. ESTADO DE “CARGO CON TODO.

*                  D. ESTADO DE RABIA.

*                  E. ESTADO VENGATIVO.

*                  F. ESTADO DE “ANESTESIADO”.

*                  G. ESTADO ABUSADOR.

*                  H. ESTADO ACELERADO.

*                  I. ESTADO DE “NIRVANA”.

*                  J. ESTADO SUPERIORIDAD.

*                  J. ESTADO PROTECTOR.

La segunda parte permite una descripción mas detallada de los estados a través de preguntas tales como:

n  ¿Cómo se siente usted en su vida?

n  Su actitud hacia los demás es…

n  La actitud de los demás hacia usted es…

n  Cómo comienza

n  Cómo finaliza, etc.

Estas preguntas van asociadas a características y actitudes que ayudarán al paciente a responder

Reformulación

La identificación de estos estados mentales, así como llegar a explicitar y a hacer disponibles para la reflexión aquellos procedimientos de roles recíprocos internalizados sobre los que el paciente no había previamente reflexionado, es una de las principales finalidades de la reformulación. Para ello, se sigue un modelo de procedimiento secuencial en el que se analiza, a través de diagramas, la forma en que se despliegan una serie de actos mentales y conductas encaminados a la consecución de un fin determinado.

La reformulación permite identificar los factores externos o internos que activan un polo u otro del rol, permitiendo al paciente recapacitar sobre cuáles de estos roles y estados subyacentes son dañinos, o no, y en qué medida. Es decir, en el contexto de la reformulación, la paciente atenderá al procesamiento de sus relaciones con otros significativos, permitiéndole diferenciar los Estados Mentales del “Yo” de los Estados Mentales del “otro”. Además, podrán aflorar muchos significados, emociones e ideas sobre el pasado y el presente; esto facilita la identificación de los fallos que tuvieron los cuidadores durante la infancia y asumirlos como responsabilidad de ellos. Esta atribución permite que el narcisismo del niño quede a salvo de las fallas de los padres. (Fonagy y Kohut, citados por Benito Ruiz, 2006)

Se realiza una elaboración conjunta -con descripciones narrativas y a través de diagramas- de los procedimientos problemáticos que son los que mantienen la patología (descripción escrita, concreta y accesible de la dinámica que subyace a los síntomas que trajeron al paciente a la consulta). En estos “documentos” se escriben y representan los principales Procedimientos de Rol y los Estados Mentales subyacentes, a los que se añade la secuencia entre ellos y los patrones y síntomas asociados.

“Procedimiento de Rol” y “Estado Mental” son conceptos similares a los de “Modelo operativo interno”, de Bowlby (1988); al de “Esquemas Desadaptados”, de Young (1990); y al de “Díadas de Relación Objetal”, de Kernberg (1980). Estos conceptos los desarrollaremos más adelante, en este mismo artículo.

La meta de la Psicoterapia cognitivo analítica no es modificar las creencias del cliente a cualquier precio, sino ayudarle a percatarse de su propio modo de elaborarlas. El terapeuta, desde el principio, orienta la atención del paciente hacia la comprensión de aquellos los patrones básicos que el propio paciente emplea en su relato sobre la experiencia inmediata.

Un ejemplo

El manual “Psicoterapia Cognitiva Analítica. Teoría y práctica”, incluye un desarrollo sistemático, actualizado y global sobre los orígenes, evolución y práctica de la Psicoterapia Cognitiva Analítica. (Ryle, A; Kerr, I. 2002)

REFLEXIONES EPISTEMOLÓGICAS

Sobre Apego y rol recíproco

Para Bolwby (1988), el sistema operativo comprende un conjunto de respuestas, o repertorio de conductas, cuyo objetivo es satisfacer un tipo específico de necesidad (o varias necesidades asociadas). Cada sistema puede ser activado en respuesta a ciertos estímulos internos o externos.

 Estos “modelos operativos dinámicos” son análogos a nuestro concepto de “roles recíprocos”. Su función fundamental es la de garantizar la “seguridad”, como necesidad básica en el ser humano y -como afirma Bowlby- se activan ante ciertos estímulos según un criterio de autoeficacia, definida por Bandura (1977) como “la capacidad básica percibida para salir adelante”. En la literatura sobre el apego (Marrone,2001) se ha dicho también que la seguridad en un contexto de apego, en realidad, se refiere a la percepción que tiene el individuo sobre sí mismo como un agente competente para promover una respuesta positiva (que le genere seguridad, añadiría yo) de las figuras de apego.

Así, si consideramos la seguridad como una “necesidad básica”, entenderemos que un niño construya uno o varios modelos operativos internos distintos en relación con aquellos significativos, estableciendo sobre esta base, distintos roles recíprocos a lo largo de los años de inmadurez (de acuerdo con Bowlby) y no sólo en los primeros años de la vida (Holmes 1997, Winnicott 1995) y, como apunta Holmes, constituyen el origen de una función autorreflexiva y de una capacidad autobiográfica posterior.

Ahora bien, estos roles recíprocos que, de tener éxito (es decir, si son eficaces) son internalizados, pueden garantizar la seguridad pero pueden no ser gratificantes:

·                      Bien porque –como afirma Ryle (2006), de acuerdo con Bowlby- un rol recíproco, que tuvo éxito en el pasado, puede no encajar con la percepción de la realidad actual. Entonces, si el sujeto no es capaz de readaptar el modelo operativo ¿podría aparecer el síntoma como una distorsión esperpéntica de ese rol recíproco?

·                      Bien porque la distancia entre las conductas seguras y las gratificantes se hace tan grande que genera inseguridad y sufrimiento. Si es así, ¿puede el sujeto aferrarse a un repertorio de conductas de apego “seguras” en otro tiempo, dramatizándolas?.¿Puede ser que el feedback negativo de esas conductas genere más angustia e inseguridad y lleve al sujeto a un comportamiento circular cada vez más complejo y deformado de los roles que en su momento le tranquilizaron, a través de un proceso de condicionamiento? ¿Podríamos considerar a esas conductas deformadas los síntomas que llevan al paciente a la consulta?

Por ejemplo, Ainsworth (1978) supone que “un niño que evita la proximidad o el contacto, si da muestras de conductas desconectadas, si manifiesta dificultad en responder a gestos de consuelo etc. nos da indicadores de inseguridad”

Pues bien, estos indicadores de apego “desapegados” podrían constituir un modelo operativo de conductas que el niño inseguro pone de manifiesto “para sentirse mas seguro” aunque no sean gratificantes para el. ¿Podría ser que el niño hace lo que necesita y no lo que desea? Diríamos entonces que atribuye el significado de protección y seguridad al mantenimiento de una distancia afectiva y no al contrario.

Según lo dicho, nos planteamos si la capacidad de mentalización se desarrolla exclusivamente en un entorno de apego seguro o si nos encontramos ante distintas formas de mentalizar según los distintos estilos de apego

Desde ahí -y en un intento de seguir avanzando en la comprensión y tratamiento de la capacidad reflexiva- proponemos una revisión, tanto del llamado “Déficit de mentalización” en el Trastorno Límite de la Personalidad, como del abordaje psicoterapéutico de la auto- observación de los estados mentales en el TLP con criterios de autoeficacia y pertinencia y no en términos de estados dañinos, lo que se supone que, por una parte, contribuye a la validación del paciente así como a un aumento de su implicación en el proceso psicoterapéutico.

 “Una Forma Límite de Mentalizar”

Con respecto a la función defensiva de la mentalización en el TLP, en la literatura científica encontramos evidencias de que lo que se ha denominado  “déficit” se puede entender que posee una función adaptativa.

Por ejemplo, Ryle alude a esta cuestión cuando se refiere a las tres formas fundamentales en las que se ve afectado el desarrollo del self; en este caso, la disociación de los procesos de sí mismo inducida por la ansiedad o por el trauma, la cual se nos puede volver comprensible si la entendemos como una respuesta adaptativa al contexto.

Fonagy nos plantea, en su modelo transgeneracional de los trastornos de la personalidad, que los pacientes límite (víctimas de maltrato infantil) lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus figuras de apego. Evitaban así el tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño (Fonagy et al.,1996). Este mecanismo de afrontar la experiencia les llevaría a desarrollar un modelo “defensivo” de interpretación de la conducta de los otros; interpretación que se haría en función de las consecuencias observables, y no a partir de deseos y creencias, ya que éstas resultarían intolerables para el niño.

También Fischer asume en su libro “Teoría dinámica de las capacidades  del desarrollo” (Fischer et al.1990) que el maltrato se asocia con un fraccionamiento o escisión de la capacidad reflexiva; fraccionamiento que parece adaptativo y que domina sobre la integración.

Llevar al contexto terapéutico este enfoque nos ofrece la posibilidad de  proponer una “forma límite de mentalizar” en la que determinados estados mentales y sus correspondientes procedimientos de rol se incorporaron como una estrategia de supervivencia útil, en un contexto traumático.

Desde esta perspectiva, entendemos que la influencia del exterior favorece la construcción de estructuras psicológicas de regulación emocional, lo que Schore (2001) denominó “construcción social del cerebro”

 Por tanto, a diferencia de otros modelos como el basado en la Mentalización, entendemos que la naturaleza y estructura de los roles y sus representaciones mentales son tan importantes como el uso funcional o disfuncional de ellos en la comprensión del sí mismo y los otros.

ILUSTRANDO CON UN CASO

Este estudio se basa en el trabajo con una paciente en psicoterapia Cognitivo Analítica, según un modelo de diseño de caso único.

Se trata de una paciente, Ana, de 30 años de edad, diagnosticada de TLP por el psiquiatra de su centro de Salud Mental que consulta por consumo de drogas, trastorno bulímico de la alimentación y un estado de ánimo deprimido. Es remitida a Psiquiatría por el Internista que la trata de una Hepatitis C. Actualmente, sigue tratamiento con antidepresivo tricíclico y litio y nunca ha seguido tratamiento psicoterapéutico.

Proceso terapéutico

Plan de trabajo

Dada la patología dual de la paciente proponemos la combinación de dos formatos de tratamiento:

                        -Psicoterapia cognitivo analítica con sesiones semanales indicada para su trastorno límite y

                        -Tratamiento psicoterapéutico grupal relacionado con el consumo de drogas.

La paciente es incluida en un programa de deshabituación de drogas en la ONG “Proyecto Hombre” (tratamiento y prevención de toxicomanías) al que acude por referencias de otras personas.

Fase de indicación y Psicopedagogía

En esta fase no sólo explicamos a la paciente en qué consiste el modelo psicoterapéutico, sino que nos permite evaluar tanto la noción de conflicto como el nivel de motivación. De esta forma se evita, en la medida de lo posible, abandonos prematuros.

En nuestro caso, trabajamos con Ana el hecho de que, después de varios meses de tratamiento farmacológico y tras varias recaídas, algunos aspectos relacionados con su biografía podrían tener relación con su malestar actual. Trabajar sobre ello podría contribuir –tal y como ella lo define- a “dejar de estar atrapada por tantos problemas”.

Aplicación de cuestionarios

 Además de la entrevista no estructurada y la anamnesis básica, la valoración se apoya en la aplicación del Cuestionario Biográfico Autoaplicado (CBA; Instituto de Estudios Psicoterapéuticos, Mirapeix, C.).

El análisis transferencia-contratransferencia en las primeras sesiones contribuirá a completar las primeras hipótesis de trabajo que nos servirán de guía de la siguiente fase de tratamiento, esto es, identificación y descripción de roles recíprocos y estados mentales subyacentes y reformulación de los mismos.

CBA

 Describimos los datos más relevantes del Cuestionario Biográfico Autoaplicado:

Ana es inteligente, culta (tiene estudios de Periodismo y es Diplomada en Educación Social). Es la menor de tres hermanos, el segundo de los cuales es consumidor habitual de cocaína, aunque nunca se ha considerado un problema grave por parte de la familia. Con él mantiene muy buena relación porque “siempre está dispuesto a hacer las cosas fáciles a los demás”. No así con su hermana mayor, de la que dice que siempre se ha mantenido al margen de todo, sin ningún interés por sus problemas. Ambos viven fuera de casa, tienen pareja, sin hijos.

El padre falleció de forma inesperada, cuando ella tenía 11 años, y lo define como un hombre idealista, inteligente, culto, ingenioso, muy humano, de una honradez “casi patológica”. Añade que tenía temores y preocupaciones excesivos por la muerte, las enfermedades y todo lo relacionado con la alguna posible dolencia de sus hijos, lo que le ocasionaba problemas de ansiedad. Su muerte, inesperada, generó en la paciente grandes sentimientos de culpa por no haberle demostrado su afecto y haberse mostrado arisca con él por su excesiva sobreprotección.

A su madre la ve vulnerable, negligente, con tendencia a abandonarse aunque, por otra parte, también puede ser práctica y con gran capacidad para cuidar a los débiles. Tiene una salud precaria (insuficiencia respiratoria crónica, problemas de consumo de tabaco y alcohol) y ha empezado a tratar estos problemas coincidiendo con el inicio del tratamiento de su hija.

La relación con su madre es descrita como “intensa”. De pequeña, siempre estaba con ella y no quería que sus hermanos se acercasen. Ahora discuten mucho por la vida que ha llevado Ana, pero ésta siente que siempre la apoya: “me cuida tanto que a veces me agobia porque no me deja ni prepararme la cena” –afirma-.

En la infancia solía destacar por su ingenio, encajaba bien en el grupo de las estudiosas. Le gustaba mandar. En la adolescencia dice haber sido exigente y bastante manipuladora y caprichosa.

Comienza el consumo de drogas a los 19 años, coincidiendo con su primera relación estable (él era un toxicómano). Dice: “con él maduré, estaba segura de que podría ayudarle y, al final, caí yo también”. La relación duró hasta que ella tuvo 27 años. Todavía se siguen viendo, esporádicamente, casi siempre a instancias de la madre de él, quien insiste en que siga intentando ayudarlo. La mayoría de las veces en que ambos se han encontrado, ella ha tenido una recaída en el consumo de drogas y entra en un estado de abandono, consumo masivo de alcohol, promiscuidad sexual y crisis bulímicas; estado en el que dice que no puede reconocerse: “solo paro cuando me encuentro exhausta y muy culpable por hacer sufrir a tanta gente”-concluye-

Habla de dos amigos que se han ofrecido a ayudarla. Uno, al que llamaremos “X”, es mucho mayor que ella, consumidor habitual de cannabis y de él dice que es muy dictador con ella, haciéndola sentir muy culpable: “paso temporadas en su casa como si fuéramos pareja y, aunque él fuma porros, a mí me tiene muy vigilada”. El otro, “Y”, es un chico de su edad quien, voluntariamente, decide ir a vivir con ella y con su madre para cuidarla, supeditando todas sus actividades (es opositor) a las necesidades terapéuticas de Ana. Ella dice: “siento que hago con él lo que me da la gana, no protesta, realmente lo manipulo a mi antojo”.

La paciente señala como recuerdos más significativos:

·                    La muerte  repentina de su padre (por infarto agudo de miocardio) tras la que se sintió muy culpable por no haberle demostrado suficiente afecto.

·                    Las burlas de sus amigos de la playa, por su sobrepeso. Tenía 13 o 14 años y fue el comienzo de su trastorno bulímico.

Refiere sueños repetitivos, inconcretos, pero muy reales:

·                    Peleas, encuentros, conversaciones con la gente de su entorno; todo muy rápido e intenso.

·                    Querer gritar o correr, y estar paralizada.

·                    “Sueño que conduzco y, de pronto, descubro que no puedo hacerlo”

Ana es consciente de que este sueño representa lo que es un gran conflicto para ella pues necesita el permiso de conducir para un posible trabajo. Se ha examinado varias veces y ha cambiado de autoescuela en varias ocasiones por problemas con los profesores. Reconoce haber aprobado después de que se examinó con una dosis de heroína.

Trabajo inter-sesión. Formulación de Hipótesis

De los datos recogidos en las sesiones iniciales -y en base a las revisiones epistemológicas referidas anteriormente- nos planteamos el trabajo psicoterapéutico con Ana según un enfoque defensivo de la disociación de sus Estados Mentales.

En la historia biográfica de Ana se observa con bastante claridad una relación dicotómica con sus figuras de apego basada en un sistema de protección no genuino; es decir, la protección del padre estaba orientada a evitar posibles peligros, que eran causa de su sufrimiento, frente a una protección materna, centrada en la sumisión e indolencia, que eludía así situaciones conflictivas.

Los roles que describen estos datos diseñan díadas diferentes con el padre y con la madre:            

            -padre sobreprotector controlador- ella sobreprotegida, controlada

            -madre sobreprotectora anegligente - ella sobreprotegida, déspota.

Queda bastante clara la relación conflictiva con su madre, considerando el factor desencadenante que supuso en su desestructuración la muerte de su padre.

En las primeras sesiones, la paciente se muestra cordial, correcta y colaboradora con la terapeuta pero se percibe cierta agresividad y una tendencia a cuestionar cualquier indicación. Da la impresión de que la actitud de Ana con su madre empieza a parecerse a la que inicia con la terapeuta. Cuando habla de su madre -aunque continuamente la justifica- deja entrever reproches por su incoherencia: “me riñe, me persigue constantemente pero yo tengo que estar escondiéndole las botellas”.

Por otra parte, vemos un componente de idealización en la figura de su padre ya que lo presenta como un padre maravilloso, aunque en su trato cotidiano describe a una persona controladora, asustadiza, que impedía que realizara cualquier actividad “sospechosa de ser peligrosa”.

Nos planteamos elegir cuál de los posibles focos está más relacionado emocionalmente con los problemas clínicos de Ana y, a partir de ahí, reformular la historia vivida relacionándola con los síntomas y problemas personales actuales.

En principio, nos centraremos en la dicotomía entre las dos díadas observando que la díada “sobreprotectora/negligente-sobreprotegida/déspota” a la que se ha “adaptado” tras la muerte de su padre no sólo es la que reproduce con su madre, sino también con las personas con las que se relaciona. Esta díada se  entrecruza con una “burda imitación” del rol recíproco -que hemos definido sobreprotector controlador/sobreprotegida controlada- y que se ve reflejado de forma muy gráfica en la relación con su única pareja estable.

Autoconstrucción de repertorio de Estados Mentales

 Asumimos la concepción activa y proactiva del conocimiento. Esto implica que el conocer no se iguala a una sola verdad objetiva, de ahí que preguntemos si  en lugar de la “gama finita de Estados Mentales” -descrita por Ryle- podemos plantear la psicoterapia como un marco adecuado en el que el paciente, a partir de los instrumentos de auto-observación y análisis que le proporcionamos, así como de la realidad construida en la relación interpersonal con el terapeuta, identifique su propio repertorio de Estados Mentales, sobre la base de sus propias características bio-psico-sociales.

Con el fin de contrastar esta hipótesis, sugerimos al paciente que utilice los estados mentales descritos en el procedimiento sólo como ejemplos que le puedan orientar para la elaboración de sus propios estados. En el caso de la paciente, ella describe una serie de Estados  Mentales tales como:

Estado Falso.

Estado gusano

Estado Dictador

En el estado Falso la paciente se define sexual, poderosa, energética, histriónica, caprichosa, inestable, aparentemente sumisa, complaciente y víctima. Entra en este estado cuando necesita algo (fundamentalmente, drogas o alcohol) y dice salir de él cuando ya ha conseguido lo que buscaba.

En el Estado gusano se siente débil, triste, exhausta, despreciable y paralizada. Tiene un comportamiento de evitación y de aislamiento con respecto a  los demás, lo que genera una actitud de preocupación y de crítica por parte de los otros. Asocia este estado al aburrimiento, a la falta de ilusión y de actividad.

El estado Dictador va asociado a auto-verbalizaciones tales como “tienes qué….., no eres capaz de…., eres inútil”. Se siente energética, culpable, ansiosa, exigente, envidiosa de los logros de los demás.           

Reformulación

En una primera fase, planteamos una reformulación centrada en la naturaleza de estos estados mentales estableciendo criterios de eficacia.

Observamos, con sorpresa, que cuando Ana integra criterios tales como oportuno-inoportuno, pertinente- impertinente y asocia los efectos dañinos (conductas problema o síntomas) al “uso impertinente o inoportuno” de procedimientos de rol, refiere una mayor sensación de control sobre su comportamiento, una mayor implicación e interés en el conocimiento de sus estados mentales y una disminución considerable de sentimientos de culpa elicitantes de otros procedimientos de rol auto punitivos.

Así, describe estados mentales alternativos que, en función del contexto y según sus intenciones y objetivos, pueden resultar adecuados e incluso beneficiosos para ella:

Estado Falso/Diplomático

Estado Gusano/Ejecutivo (Ana “descubre con sorpresa” que cuando se siente así, despreciable, hundida, es cuando se plantea cambiar).

Estado Dictador/Militar

Tras la identificación y definición de estos estados alternativos, aplicamos la primera medida de evaluación de cambio.

 Una segunda fase se centró en Reformulaciones narrativas y de diagramas de los procedimientos de rol recíproco, a partir de experiencias actuales extraídas de su vida cotidiana. Con ello intentamos que Ana reflexione sobre las similitudes entre los estados y roles que establece con sus amigos y pareja, con los vividos con sus padres -que ya hemos descrito en el Cuestionario Biográfico Autoaplicado-.

Cambio en la función reflexiva

La medida del cambio en la función reflexiva la objetivamos a través de aplicar el “Diferencial Semántico”, de Osgood. Se trata de un test semiproyectivo que permite la cuantificación del significado, en base a una combinación de asociaciones controladas y procedimientos de escala. Al sujeto se le proporciona una serie de conceptos que actúen de estímulo (y que movilicen experiencias personales) y un conjunto de escalas  bipolares construida con adjetivos de significados contrarios, siendo su única tarea señalar la dirección de su asociación y su intensidad sobre una escala de siete pasos (puntuable de 1 a 7 o de +3 a -3).

El Diferencial Semántico evalúa, por una parte, tres grandes factores aislados por Osgood y que actúan en los juicios de significación: Evaluación (buena-mala), Potencia (fuerte-débil), Actividad (activo-pasivo). Por otra parte, se mide la “Distancia Semántica entre dos conceptos” (es una puntuación entre 0 y el máximo de distancia posible, según la escala de siete pasos utilizada) en la que la menor puntuación se corresponde con la mayor similitud o identificación de los conceptos comparados; correlativamente, a mayor puntuación, mayor es su distancia, o sea, menor relación tienen entre sí.

 A la paciente se le aplicó el instrumento después de identificar y describir sus Estados Mentales; y seis meses después, con objeto de evaluar los cambios.

El Diferencial Semántico no es un test definido, no existen conceptos establecidos previamente, sino que los elegirá el investigador, según los fines de la investigación. En nuestro caso, los conceptos elegidos para medir el significado lo son en virtud de su cuadro clínico y de los estados mentales con los que pretendemos trabajar con la paciente.

Hemos elegido dos conceptos en torno al yo:

-Yo real (como soy)

-Yo ideal (como me gustaría ser)

En cuanto a los síntomas:

-Vómito, lesiones, depresión, bulimia y drogas.

Y figuras parentales.

Análisis de Resultados

En los cuadros anexos se exponen las matrices de distancias semánticas. Aunque el objetivo de este artículo no se centra en el análisis del cambio, nos parece interesante comentar, a modo de ejemplo, algunos de los resultados obtenidos en la comparación test-retest:

En los siguientes cuadros hemos agrupado los conceptos en torno a la estructura del yo (hemos seleccionado aquellos conceptos que, por menor distancia, representan una mayor identificación) y comparamos las distancias obtenidas en las dos aplicaciones:

 Cuadro 1

Como se observa en la segunda aplicación, la paciente se identifica menos tanto con el consumo de drogas como con los síntomas bulímicos; hecho éste que coincide con  una disminución importante de la sintomatología clínica, así como con aquellos conceptos relacionados con los Estados Mentales considerados dañinos para ella.

Cuadro 2 

Cuadro 3

Por el contrario, a los seis meses de tratamiento, Ana se identifica un poco menos con aquellos Estados Mentales que ella considera adaptativos, aunque, como aparece en el cuadro 3, se observa una mayor identificación entre el “Yo ideal” y los mismos Estados.

En términos clínicos, estos datos nos llevan a algunas conclusiones interesantes:

Ana, en el punto en el que se encuentra actualmente, presenta un mayor ajuste personal, estabilidad y una mayor conciencia de “como le gustaría ser y todavía no es”.

Mención aparte merecen los datos relacionados con sus figuras parentales, los cuales nos aportan una información valiosa acerca de la figura de apego más significativa. Como vemos, la paciente identifica a la madre consigo misma y con aquellos estados mentales que considera dañinos. Sin embargo, en la segunda aplicación, se distancia tanto de la madre como del padre. Esto nos induce a pensar que se ha producido una mayor independencia emocional, como consecuencia de un aumento en  integración y control de sus procedimientos problema y un cambio en su autoconcepto, en el sentido de una mayor autonomía en la toma de decisiones. En la actualidad, la paciente, con cuatro meses sin consumo de drogas, ha comenzado a trabajar y refiere que su principal objetivo es “aprender a elegir”.

CONCLUSION

Constatamos que el modelo Cognitivo Analítico nos dota de una estructura teórica y una serie de instrumentos (tanto de identificación como de reformulación descriptiva de procedimientos problemáticos) que nos permite abordar la complejidad de los problemas que tratamos. Del mismo modo, gracias a la flexibilidad y complejidad de este modelo en el análisis de la patología y de la normalidad, nos resulta posible integrar distintos aspectos de la conducta, la cognición y el afecto, los cuales están implicados en el padecimiento de una enfermedad concreta. Por último, teniendo en cuenta un componente fundamental que caracteriza a la PCA, a saber, el ser un modelo sometido a constante revisión e investigación, nos ha permitido, modificando algunos aspectos tanto teóricos como técnicos, llegar a la conclusión de que: 

Ante la diversidad de estados mentales subyacentes a roles recíprocos que se experimentan como desadaptativos, surgen otros -a modo de “árbitros moduladores”- que favorecen la integración de un “yo” que controla la elección de sus roles, modificando, por tanto, la experiencia subjetiva aunque lo básico del rol -“lo formal”- permanezca.

Pensamos que un giro constructivista en práctica psicoterapéutica cognitivo analítica sería doblemente positivo. Podría, por una parte, evitar un excesivo paternalismo en el que presentamos al paciente “un modelo correcto” de la realidad, en el cual sabemos de antemano lo que le pasa y como debería responder a la psicoterapia; por otra parte, nos permite crear un espacio flexible en el que la individualidad del paciente (y su propia idiosincrasia) son el referente con el que construimos “su modelo correcto” de realidad, favoreciendo un nuevo conocimiento sobre sí y sobre el mundo, en un modelo terapéutico creado a la medida del paciente.

 Por último, confirmamos, una vez más, que el “Diferencial Semántico” de Osgood es una herramienta útil en clínica; no sólo como medida objetivable de los cambios ocurridos en la estructura conceptual de los pacientes, sino que, en virtud de los conceptos elegidos para la medida del significado, nos permite observar qué tipo de procesos son los que más cambian con el tratamiento psicoterapéutico (Ortiz, 1989). De esta manera proporciona a la Psicoterapia Cognitivo Analítica otra herramienta útil, tanto de  la medida como de la dirección de cambio de los  estados mentales y de sus roles recíprocos correspondientes, tras la reformulación.(Gómez de Ramón, 2004).

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