aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 044 2013

Necesidad excesiva y acción defensiva narcisista

Autor: Coen, Stanley J.

Palabras clave

Accion, Defensa narcisista, Necesidad excesiva, Necesitar, Necesitado, Intolerancia, Vulnerabilidad, Contratransferencia.


Neediness and narcissistic defensive action fue publicado originariamente en The Psychoanalytic Quarterly, 2010, LXXIX, 4: 969-990. Traducido y publicado con autorización de The Psychoanalytic Quarterly.
Traducción: Marta González Baz
Revisión: Andreina Orta 
Los pacientes propensos a la acción son difíciles de tratar para la mayoría de los analistas. El autor describe a pacientes que actúan en el tratamiento presionándose a sí mismos y al analista para deshacerse de lo que está mal, para cambiar las cualidades de la necesidad imperativas, de vida o muerte, por otra cosa. Comprender la necesidad excesiva en el tratamiento como una acción defensiva narcisista ayuda al analista a abordar la huida presionada del paciente evitando la necesidad que tiene del analista y la acción orientada a librarse de ella. Se discuten las opiniones de Ghent (1992, 1993) sobre la necesidad excesiva y se complementan con una visión de la acción como protección frente a la vulnerabilidad narcisista. Se consideran la intolerancia del analista, sus vulnerabilidades, y sus necesidades con dichos pacientes.
Por la gravedad de los medios que utilice para apartarte de mí, mide la ternura que siento por ti. Juzga en qué grado te amo por las barricadas que erijo en mi vida y mi trabajo… de modo que tu aliento –soy extremadamente corruptible- no pueda pudrirme. Mi ternura es frágil.—Genet (1948, p. 207)
 
Los pacientes propensos a la acción, ¿son difíciles de tratar para los analistas?
La mayoría de los analistas contemporáneos no creen que necesitemos diferenciar los pacientes propensos a entrar en acción de aquellos otros capaces de pensar y hablar de lo que les preocupa. Estos colegas creen que todos los pacientes necesitan protegerse mediante diversas maniobras defensivas que luego se convierten en materia de análisis. Sin embargo, un pequeño grupo de analistas sugieren que los pacientes que tienden a utilizar la acción para evitar el conflicto intrapsíquico son difíciles de tratar para la mayoría de los analistas (p. ej. Goldberg, 2002; Kohut, 1977; Rothstein, 1984, 1998, 2002). Rothstein (1984) no estaba de acuerdo con Kohut (1977) en que el uso narcisista que los pacientes hacen de la acción implique la existencia una patología más severa.
Existe una extensa literatura psicoanalítica sobre la acción –incluso hay alguna sobre el carácter actuador (ver, p. ej. Kanzer, 1957)- así como sobre la puesta en acto (Rothstein, 1984, 1998, 2002), pero no demasiada sobre por qué muchos analistas tienen dificultades con los pacientes propensos a la acción, aparte de que la conducta de estos pacientes en el tratamiento es resistente. Los psicoanalistas con rasgos obsesivos a los que les cuesta tolerar la agresividad (Rothstein, 1984, 1998, 2002) y que no tienen contacto con sus propios deseos de gratificación prohibida, harían mejor en no analizar a los pacientes propensos a la acción (Bird, 1957). Algunos analistas pueden llegar a hacer un acting-out cuando, tratando a  pacientes actuadores con regresión narcisista éstos proyectan y evacuan en ellos la dependencia y sentimientos depresivos que no toleran en sí mismos(Grinberg, 1968). Para analizar a los pacientes propensos a la acción, los analistas tienen que llegar a identificarse con su modo conductual (Goldberg, 2002), el cual necesitan tolerar.
Algunos autores han expresado la actitud optimista de que la acción dentro del análisis puede tener un valor incalculable e incluso ser necesaria (por ej. Boesky, 1982; A. Freud, 1968; Katz, 1998; Roughton, 1993), especialmente para obtener acceso a lo que aún no se ha procesado en palabras. La comprensión y la acción en psicoanálisis proceden en tándem (Smith, 2006). La actuación se ha referido a conducta impulsiva, escasamente regulada, especialmente en los borderline; el término también se ha utilizado en relación con los analizandos neuróticos cuya conducta y actitud en el tratamiento amenazan con arruinar su análisis. Aquí el analista apela a la parte saludable del yo del paciente para mostrarle a éste cómo está evitando un análisis eficaz (Erard, 1983; Renik, 1999). La puesta en acto repetitiva defensiva, central en la perversión (Khan, 1969), también se da en la dependencia, la sexualización y el sadomasoquismo, preservando la inmovilidad y bloqueando el cambio (Coen, 1992).
Ninguno de mis pacientes sería considerado como con “carácter actuador”; por tanto no tendría razón para esperar que hicieran un uso repetitivo de la acción defensiva. Parecían evitar afrontar el conflicto e incluso huir de él. Sólo cuando tuve que buscar más profundamente para entender cómo funcionaban sus conductas autodefensivas fui capaz de captar cuánto recurrían a la acción para aliviar el conflicto doloroso.
La acción que me interesa especialmente es un tipo de acción presionada en la relación con el analista, quien se supone que debe hacer desaparecer lo que está mal en el paciente. Esto se refiere especialmente a la necesidad dependiente que el paciente siente hacia el analista, que evoca la impotencia, vulnerabilidad, tristeza e ira del paciente, de todo lo cual debe librarse mediante alguna acción.
Mis observaciones centrales se solapan en cierto modo con las de aquellos que han escrito sobre la acción de la perversión, la delincuencia y la adicción (Goldberg, 2002; Kohut, 1977; Rothstein, 2002). Este artículo se centrará en estas formas más pequeñas de acción en el tratamiento. Dos de los diez pacientes que he tenido en cuenta para este artículo pueden considerarse perversos, y uno podría considerarse adictivo. Todos ellos, aun estando bastante necesitados de contacto humano, eran evitativos, temerosos y propensos a huir frente a la necesidad.
Previamente he considerado a los pacientes dependientes (Coen, 1992) y a los pacientes remotos (Coen, 2003, 2005), pero no a aquellos que utilizan la acción para eliminar la necesidad dependiente que temen pero que buscan inconscientemente. Dichos pacientes presionan al analista para que les ayude a resolver problemas concretos para remediar lo que está mal, externa e internamente, al tiempo que rechazan el apego al analista. Esta presión tira intensamente del analista. En una versión más negativa de esta situación, el paciente insiste airadamente en la inutilidad y los fallos del analista, mientras que el analista debe sentir –por ambos- la intensa conexión entre ellos dos.
Este artículo sostiene que la interpretación de dicha acción defensiva puede ser útil cuando la interpretación ordinaria del narcisismo defensivo –incluyendo la protección esquizoide, omnipotente, contra la necesidad humana- es ineficaz. Con los pacientes propensos a la acción, es útil interpretar el narcisismo defensivo usando los mismos términos que el paciente, es decir, como una defensa de actuación, que sirve para afirmar la invulnerabilidad y la importancia del paciente y evitar así sentimientos de impotencia, necesidad, vulnerabilidad, tristeza y enfado.
A continuación se muestran tres viñetas clínicas normales para mostrar cómo puede visualizarse dicha acción presionada en el tratamiento.
Ejemplos clínicos
Profesor R
El Profesor R estaba en crisis a causa de las críticas en su lugar de trabajo al modo en que dirigía su departamento. Se decía que era insensible, arrogante, poco empático y poco interesado en las necesidades de sus colegas. Sin embargo, su visión de su departamento era tan inteligente y valiosa, opinaba él, que sus colegas deberían simplemente acceder sin agobiarlo con sus propias necesidades. Triste y ansioso, también se sentía presionado a encontrar inmediatamente una posición alternativa donde fuera valorado. Me pidió que lo ayudara a escribir un guión que pudiera utilizar para decirles a los demás lo que había ocurrido de un modo tal que se liberase de sus dificultades.
Yo esperaba que el Profesor R y yo pudiéramos abordar lo que había ido repetidamente mal en su carrera de modo que eso nos ayudara a motivarlo a abordar por qué sus colegas se habían enfadado tanto con él una vez más. Tenía que seguir diciéndole que él quería continuamente entrar en acción para no tener que afrontar el dolor de las dificultades que se ocasionaba a sí mismo con su urgente demanda de satisfacer sus necesidades a expensas de los demás. Para él, contenerse significaba aceptar que no podía tener todo lo que quería, que el mundo podía decirle “no” y que él tenía que decirse “no” a sí mismo. Habíamos incidido varias veces en ese punto a lo largo del tratamiento. A pesar de las reiteradas crisis en su carrera académica y sus relaciones íntimas no podía o no quería controlarse.
Yo esperaba que la angustia del Profesor R por perder su posición y su capacidad de reconocer parcialmente los efectos perjudiciales de su exigencia lo motivaría a manejarse mejor de cómo lo que había hecho hasta ahora. Nos puso a ambos bajo presión para hallar una solución que no requiriese el cambiar su expectativa imposible de que los otros antepusieran siempre sus necesidades a las de ellos. Él quería que yo lo ayudara a librarse de su conciencia para que pudiera sentirse libre de hacer lo que quisiera sin culpa –la cual, por el contrario, sentía muy intensamente.
Luchaba frecuentemente con los otros para conseguir lo que quería. Al principio del tratamiento conmigo, pedía siempre cambiar el horario de sus sesiones. Sus padres no lo habían ayudado a aceptar las limitaciones y las decepciones. Se sorprendió cuando le señalé que me estaba presionando para intentar conseguir algo mejor de mí. Tendía a llegar a sus sesiones en el último minuto, afirmado que había escuchado que a los analistas no les gustaba que sus pacientes esperasen en la sala de espera.
Cuando podíamos aliviar la presión que ejercía el Profesor R para actuar intentando conseguir todo lo que quería, podíamos ver su miedo a que los otros –ahora especialmente yo- ignorasen y rechazasen sus necesidades. Entonces él se sentía triste y solo y comenzaba a adormilarse en la sesión; sus malos sentimientos se evaporaban. A veces, decía que ahora le parecía como si hubiera sido descuidado de niño por ambos padres a causa de las necesidades que éstos tenían, intensas e insatisfechas. Aunque se consideraba un hombre enfadado, le resultaba duro conectar su enfado con sus padres. Ni podía establecer demasiada conexión emocional con el dolor de su infancia entre sesiones. Su presión para actuar para afirmar la ilusión de que podía tener todo lo quisiera aparecía ahora más claramente como una defensa narcisista contra los afectos dolorosos, especialmente su sentimiento de indefensión como niño desatendido –necesitado, triste, solo y enfadado. Estos eran sentimientos que ahora experimentaba y contra los que luchaba en su relación conmigo.
Éste demostró ser un modo más efectivo de interpretar el narcisismo de piel dura (Rosenfeld, 1987) del Profesor R, y finalmente lo llevó a cambiar sus expectativas y actitudes hacia los otros. Según fue disminuyendo su presión a actuar en las sesiones, fue capaz de volverse más curioso sobre sus acciones más pequeñas, tales como adormilarse y cerrar los ojos. Ahora podía conectar con lo que no podía soportar ver o sentir frente al sentimiento de haber sido descuidado por mí en el tratamiento, tal como se había sentido descuidado por ambos padres cuando era un niño.
El Sr. B
En su tratamiento, el Sr. B a menudo comenzaba a entrar en acción cuando se sentía vulnerable, necesitado o dolorosamente decepcionado. Cuando sucedió que uno de los miembros de su familia tuvo un problema grave, se vio impulsado a resolver el problema en sus sesiones. Insistía en la obviedad de lo que iba mal y en cómo arreglarlo. La situación requería acción de su padre, lo que podía haber evitado que este problema sucediera en primer lugar. El tomar acción lo hacía sentir fuerte, poderoso e importante en lugar de indefenso y vulnerable. Pero su preocupación por hacer algo para remediar la situación lo mantenía alejado de sus sentimientos, necesidades y conflictos.
Le dije al Sr. B. que una vez más había empezado a actuar, insistiendo en que él tenía la respuesta, para evitar sentirse ansioso, triste e indefenso. Brevemente, se produjo a continuación un cambio dramático en su conducta. Ahora se sentía triste, decepcionado, enfadado y ansioso por tener que soportar lo que le había ido mal al miembro de su familia, sorprendido de que esas cosas pudieran pasarle a él. Necesité interpretar reiteradamente la presión del Sr. B para tomar acción y afirmar así su poder e importancia, mediante los cuales él evitaba reconocer que él, como todos nosotros, podía sentirse tan decepcionado. A veces podíamos ver su tristeza, mientras que otras veces parecía haber desaparecido hasta que de nuevo podía mostrarle lo que estaba haciendo para librarse de ella.
Previamente en su tratamiento, a veces yo me sentía indefenso y decepcionado de que el Sr. B estuviera continuamente huyendo de sus conflictos. En esas ocasiones, podía sentir que perdía la confianza en que él fuera alguien dispuesto al trabajo analítico. Pero una vez que pude captar y hablar con él sobre su presión persistente a tomar acciones como forma de afirmar su invulnerabilidad –una defensa narcisista imperativa- pude ayudarlo mejor a tolerar los sentimientos que cualquier ser humano tiene, lo cual en este momento significaba sentirse indefenso y necesitado.
La Sra. A
La Sra. A, una mujer joven nueva en el tratamiento, volvió de la interrupción por las vacaciones de verano totalmente centrada en planes para mudarse inmediatamente a una ciudad distante en la que tenía familia. Durante su separación de mí, se había dado cuenta de que vivir sola en Nueva York era demasiado para ella. Su eritrofobia (miedo a ruborizarse) cuando estaba con otras personas era insoportable; le aterrorizaba que pudiera durar para siempre, haciendo de ella casi una ermitaña. La eritrofobia se redujo durante su primera sesión al regreso, después de que habláramos de su terror a exponer cuánto anhelaba conectar con otras personas; ella incluso enfatizaba que era un progreso que quisiera contactar con su familia y ayudarla. Quería ultimar los detalles de su mudanza.
Le sugerí a la Sra. A que, antes de actuar, nos tomáramos al menos unas sesiones para explorar lo que había sentido. Permaneció emocionalmente cerrada, como lo había estado en julio antes de nuestra separación, “avergonzándose” cuando se permitía brevemente unirse a mí para pensar en su experiencia, aterrorizada de que pudiera terminar por querer quedarse en Nueva York sólo para estar conmigo. Ella se daba cuenta de cuánto quería unirse a su familia, cuánto la asustaba estar sola. Pero seguía aterrorizada de traer su necesidad excesiva al consultorio conmigo. Incapaz de concentrarse en sus deberes cuando estaba sola en casa, temerosa de apostar por ella e intentarlo realmente, abandonó la escuela.
No era del todo irracional que esta mujer tan joven quisiera vivir cerca de su familia. Nuestro tratamiento la había ayudado a tolerar mejor sus intensos deseos de cuidado por parte de sus padres y sus sustitutos. Yo interpreté su foco en la acción como un intento de apartarse de sus dolorosos sentimientos de anhelo y abandono. Por supuesto, el tomar acciones le hacía más fácil hablar más abiertamente sobre sentimientos y necesidad. Pero incluso una vez que finalizó su mudanza, tuve que continuar interpretando sus impulsos hacia la acción antes de que pudiera dejar salir su intenso dolor.
Finalmente, pudimos hablar sobre el temor de la Sra. A a que yo la juzgase críticamente por haber abandonado la escuela, y por su tremendo temor a la crítica y el rechazo de los demás, que la llevaba a cerrarse, apartarse y volverse contra sí misma. Lo nuevo para ella era permitirse no sólo hablar conmigo sobre sus extremas expectativas acerca de los otros, sino también para poner mucho al día la incapacidad de su madre para escuchar sus sentimientos; de hecho, la presión de la madre para alejar tanto sus propios sentimientos como los de la paciente. De ahí que la Sra. A sintiera que estaba sola para manejar sus sentimientos. El padre ya no estaba presente, el padrastro podía ser desagradablemente crítico, y su único hermano era muy competitivo y despectivo.
Ahora teníamos acceso a lo que la separación por las vacaciones de verano había provocado: los sentimientos reprimidos, aún no reconocidos, de abandono emocional. Ahora podía hablar de lo dolida, triste y solitaria que se había sentido de niña con su madre emocionalmente rechazante y su padre ausente. Anteriormente no habíamos tenido contacto con el agudo dolor por sentirse abandonada, tanto de niña como ahora durante la separación de su analista por el verano. Su presión por actuar disminuyó. Durante las sesiones que quedaban antes de que se marchara, fue capaz una vez más de hablar conmigo sobre cuánto quería que la cuidaran y lo poco cuidada que se había sentido. Ahora era posible ayudarla a ver sus ansias como legítimas, a pesar de la vergüenza y el odio a sí misma, que la protegían de sus necesidades, su decepción, su tristeza y su enfado. Sus necesidades estaban ahora disponibles dentro del tratamiento. Yo enfatizaría que aquí lo más importante fue el cambio de la Sra. A de estar en una posición tendente hacia el tomar acción a otra de apertura emocional.
Defensa de acción
En estos ejemplos, la conducta de cada paciente causaba problemas en el tratamiento cuando éstos buscaban erradicar mágicamente lo que estaba mal, para reasegurarse que la necesidad, tristeza y decepción no tenían que ser toleradas. La presión imposible en busca de una solución que eliminaría toda dificultad se convirtió en una carga para paciente y analista. En la medida en la que cada paciente comenzaba a odiar el sentir apego por su analista y a tomar acción para erradicar su vulnerabilidad y afirmar su omnipotencia, rechazaba su posición de paciente. 
Aquí la presión para la acción mágica como defensa narcisista cubre y oculta la necesidad hambrienta de la que busca renegar. Los tres pacientes tuvieron que interrumpir su potente uso de las defensas de acción. Para que el tratamiento de esos pacientes tuviera éxito, Kohut (1977), Goldberg (2002), Rothstein (1984, 1998, 2002) y yo creemos que el analista tiene que estar preparado para enfocarse consistentemente en la tendencia del paciente a la acción como forma de huir de sus sentimientos y necesidades conflictivos. De lo contrario, el paciente tirará persistentemente del analista para que se una y haga desaparecer lo que está mal, en lugar de abordar finalmente los sentimientos dolorosos y conflictivos del paciente. La defensa fijada de los pacientes propensos a la acción persiste incesantemente como si la vida del paciente dependiera de ello.
Yo uso el término defensa de acción en contraste con actuar,  puesta en acto o acting out para transmitir la presión del paciente a utilizar la acción durante el tratamiento como una defensa, de modo que los analistas puedan abordar esta conducta empáticamente, sin elaborar juicios. Si no, existe el riesgo de que los analistas puedan responder de un modo crítico y rechazante a las presiones que estos pacientes ejercen sobre ellos. Las actitudes críticas previas ante la actuación siguen empañando a las actitudes recientes, más optimistas. Desgraciadamente, considerar a estos pacientes como caracteres actuadores puede ayudar a racionalizar la actitud crítica del analista hacia ellos. Cuando la necesidad presionada que los pacientes tienen del analista choca con la necesidad que el analista tiene del paciente, el analista debe ser capaz de verlo.
En este artículo, me interesa qué analistas tienen dificultad con pacientes que tienden a entrar en acción en el tratamiento, y por qué pueden tener dicha dificultad. Anteriormente, había asumido que el concepto de defensa de acción, además del término actuación, era fácilmente aceptado y utilizado por los analistas. Me sorprendió hallar muy pocas referencias a él en la literatura psicoanalítica; aparece principalmente en relación con los pacientes borderline. Dichos pacientes hacen intentos activos de implicar a los otros defensivamente para evitar la conciencia de necesidad o de enfado (Holtzman y Perry, 1986; Perry y Cooper, 1986); los pacientes propensos a los accidentes usan la acción como conducta contrafóbica contra los deseos pasivos y regresivos (Litman y Tabachnik, 1967). Estos son los significados que hubiera esperado encontrar aplicados más ampliamente a todos los pacientes[1].
¿Por qué invocar a la necesidad excesiva?
Para subrayar el considerable malestar que supone para paciente y analista, me referiré a esta urgente presión hacia la acción como necesidad excesiva. Este término tiene en cuenta las actitudes críticas en el paciente y el analista acerca de cómo el paciente está expresándose y defendiéndose contra la necesidad que tiene del analista. Cuando paciente y analista luchan por cuál necesidad debería tener prioridad, cada uno de ellos puede considerar al otro como demasiado necesitado y como que está arruinando el tratamiento con la necesidad.
La necesidad excesiva se refiere a las cualidades imperativas, de vida o muerte, de la necesidad, que el que la padece no puede tolerar en la forma en que se expresa en el presente; de ahí la presión urgente por transformarla en algo más. La necesidad más aceptable, no importa lo intensa que sea la necesidad, no se considera necesidad excesiva. La necesidad excesiva protege frente a la expresión clara y directa de la necesidad. Cuando los anhelos del paciente tienen proporciones de vida o muerte, éstos deben ser satisfechos, de modo que su frustración genera necesariamente una rabia asesina. Por ejemplo, si un paciente imagina que tiene que tenerlo todo o no tendrá nada, la satisfacción parcial es insoportable; estará bajo continua presión para intentar conseguirlo todo. No puede soportar las pausas, no puede permanecer paciente o satisfecho. Así, la acción como defensa narcisista pretende afirmar la invulnerabilidad, omnipotencia y grandiosidad propias, en oposición a la necesidad indefensa, desconfianza en los otros, tristeza, soledad, dolor y rabia. Para ser eficaz, dicha acción debe repetirse interminablemente.
Normalmente, los pacientes toleran sentirse necesitados sin un impulso urgente de entrar en acción. Cuando los pacientes pueden tolerar necesitar la ayuda y el cuidado del analista, no necesitan forzarse a sí mismos ni al analista para alterar esta situación. Pero con algunos pacientes, la triada de necesidad, estar necesitado y necesidad excesiva inunda el tratamiento, envolviendo a los analistas en sus propias luchas con y contra la necesidad. Bajo esa presión, los analistas pueden verse fácilmente atrapados en apuros de transferencia-contratransferencia. Naturalmente, los analistas varían en sus grados y tipos de necesidad y vulnerabilidad.
La necesidad excesiva en los pacientes ha sido descrita por numerosos analistas, pero sólo ha sido elaborada por Ghent (1992, 1993; ver también Phillips 2001 sobre Ghent). La perspectiva de que algunos pacientes han tenido que aprender a evitar la expresión clara y directa de la necesidad –que entonces se expresa de forma distorsionada, disimulada y provocativa- ha ayudado a los analistas a trabajar más efectivamente con los pacientes desafiantes. Las expresiones de necesidad de estos pacientes, tanto en el tratamiento como fuera de él, pueden repeler en lugar de atraer al otro.
Por ejemplo, los escritos de Ghent (1992, 1993) enfatizaban que el analista debe ser empático con las necesidades ocultas del paciente, que pueden ser difíciles de captar. Cuando los pacientes suscitan problemas con sus analistas, analistas vulnerables, en su angustia, dolor y resentimiento contratransferenciales, pueden perder la perspectiva en su modo de relacionarse, lo que resultará en interacciones que reconocemos como una forma de sadomasoquismo. Ghent (1992, 1993) consideraba la necesidad excesiva como una defensa contra la necesidad genuina que se ha visto agravada por la ira y la venganza, de modo que en realidad pretende provocar más deprivación y rechazo. Desde esta perspectiva, la necesidad excesiva no expresa una necesidad genuina, sino que más bien refleja un tipo de necesidad pervertida, distorsionada y camuflada. Así, la necesidad excesiva protege contra la necesidad genuina y refleja la historia de la lucha del paciente con sus padres y otros cuidadores por su necesidad de ellos y contra ella.
Ghent (1992) consideraba la necesidad excesiva como una necesidad maligna defensiva contra la necesidad benigna, aunque insistía en que la necesidad excesiva no tapa la necesidad. La tarea del analista es preservar una apreciación empática de la necesidad y el deseo genuinos del paciente sin verse atrapado en el enfado y las provocaciones de éste. El concepto de Sullivan (1953) de transformación malevolente es en cierto modo similar; apuntaba que el duro rechazo de los padres de la tierna necesidad del niño puede fomentar la conducta traviesa. Los niños pueden estar deseosos de ser lo que tengan que ser para provocar la respuesta parental (ver también Berliner, 1947, 1958; Loewenstein, 1957; Menaker, 1953).
Sólo algunos de mis pacientes considerados para este artículo mostraron el tipo de necesidad excesiva llena de rabia y vengativa; para la mayoría de ellos no se aplicaba. Era más evidente en algunos, pero no en todos, de mis pacientes con necesidad excesiva negativa. En lugar de la necesidad excesiva vengativa y llena de rabia, mis pacientes usaban la acción como defensa narcisista contra la necesidad, la vulnerabilidad, y la indefensión. Su necesidad excesiva los protegía de la necesidad pero no, como describía Ghent, enfrentándose provocativamente al analista; en cambio, nos ponían a ellos y a mí bajo presión para afirmar mediante la acción la invulnerabilidad del paciente y su intensa importancia. La calidad urgente, imperativa, de la acción repetitiva para hacer desaparecer las necesidades sobresale como aspecto central de estos análisis.
Los pacientes que usan la acción persistente, repetitiva, para librarse de los sentimientos y necesidades dolorosos no pueden ser analizandos dispuestos. Mejor que el analista anticipe esto, en lugar de frustrarse y decepcionarse porque éste sea necesariamente un tratamiento muy difícil. Los pacientes cuya necesidad humana los lleva a sentir terror, odio, y vergüenza, no pueden tolerar necesitar al analista. La experiencia de necesidad, no importa si es legítima o no, desencadena un temor, aterrorizante y vergonzosamente exagerado, a la pérdida de autonomía e independencia. De modo que el paciente se siente ahora necesitado, vulnerable y desprotegido de un modo despreciable. Dichos pacientes tienden a parecer respetablemente autosuficientes –como tienden a hacer- y no dependientemente necesitados. Su tratamiento conllevará la carga de la vergüenza y la vulnerabilidad, para ellos y, potencialmente, para sus analistas, si éstos son similarmente susceptibles. La situación analítica, originalmente diseñada para abrir y fomentar la experiencia de necesidad del paciente, debe llevar a estos pacientes, en cambio, a una acción defensiva y presionada.
Cuando las intensas necesidades de un paciente parecen estar disponibles en el tratamiento, tendemos a sentirnos complacidos de que el paciente se haya permitido estar abierto y ser vulnerable. En estas circunstancias, tendemos a no pensar en el paciente como necesitado o a juzgarlo como si estuviera en una posición de necesidad, a pesar de lo que pueden ser intensos anhelos. Si el paciente puede ser empático y tolerante con la intensidad actual de su necesidad, y es consciente de que es excesiva e imposible de satisfacer –lo que da lugar al deseo de manejarla mejor- la necesidad excesiva no es excesivamente restrictiva. Pero eso es muy diferente del sentimiento de necesidad excesiva en el que me estoy centrando aquí.
Necesidad excesiva negativa
La mayor parte de la necesidad excesiva aparece en una forma positiva en la cual el paciente presiona al analista para que haga algo transformador. La necesidad excesiva también puede aparecer en una forma negativa en la cual el objetivo manifiesto parece ser la evitación de toda necesidad. Dichos pacientes esconden su dependencia camuflándola tras un compromiso negativo, provocador y enfadado con los otros. Esto es más parecido a los pacientes de Ghent (1992, 1993), aunque él no enfatizaba la erradicación de toda necesidad, lo que parece ser el objetivo principal aquí. Si bien estos pacientes insisten en que no quieren nada del analista (a quien parecen incapaces de ayudar), fuera de su conciencia siguen intentando alterar el tratamiento. Paciente y analista se ven atrapados en una intensa lucha en la que el primero rechaza, critica y desaprueba a éste último, que parece seguir entregando algo erróneo, no lo que el paciente quiere.
La necesidad excesiva negativa es espinosa, irritante, orientada a meterse bajo la piel del otro para involucrarlo. La intensidad de la necesidad del paciente de pelear con el analista expresa la intensidad del apego con el analista. Esta motivación permanece fuera de la conciencia del paciente. Al contrario que el niño en periodo de latencia que, al tirar de las coletas a una niña o al molestarla, revela su atracción hacia ella, aquí el componente erótico positivo es invisible. Lo visible es la perturbación del analista, que muestra al paciente que éste lo ha afectado. El paciente tiene la ilusión de poder y control sobre el analista y sobre su propia necesidad; de otro modo, la intensa necesidad y desconfianza hacia el otro hacen que el paciente se sienta angustiosamente vulnerable y avergonzado. El analista se ve arrastrado a este apego por la culpa, la insatisfacción, el resentimiento y el anhelo mutuo de cuidado.
Pacientes intolerantes con analistas intolerantes
En supervisión y en grupos de discusión clínica, he encontrado reiteradamente útil centrarme en la vulnerabilidad de los colegas, de la cual a veces no se dan cuenta, a ser arrastrados por las perturbaciones de los pacientes. Por supuesto, primero tuve que aprender reconocer esto en mí mismo. De lo que sigue, el lector puede suponer que estoy recurriendo al aprendizaje que he adquirido en las batallas que he librado que no han sido meramente idiosincráticas, a lo que sé desde dentro. Animo al lector a identificarse conmigo como un analista que tiene éxito y que se ve en apuros.
Por ejemplo, estoy supervisando a una colega que responde con demasiada rapidez, demasiado intensamente, al flujo de perturbación con el que su paciente abruma el consultorio. Mientras ella lee sus notas, yo intento mostrarle cuánto ruido hace su paciente, cuánto intenta llamar su atención, como si de otra forma esta paciente no pudiese imaginar ser escuchada y ayudada. Esta analista no reconoce, sin embargo, su propia vulnerabilidad. Puede ser fácil para el analista racionalizar toda la dificultad como si ésta perteneciera al paciente, que en realidad está siendo difícil.
Le hablo a mi colega un poco sobre mi propia tentación a verme arrastrado por esa perturbación –y mi lucha contra ello- y la invito a imaginar cómo y por qué se ve arrastrada a esa perturbación. La animo a unirse a mí en imaginar deseos de ser herida, criticada, subyugada por su paciente, o a herir activamente a la paciente, criticarla y subyugarla. La animo a unirse a mí en sentirse presionada a hacer que su paciente se comporte más razonablemente para sentir con ella una conexión de cuidado. Puede ser doloroso para los analistas analizados tener que aceptar deseos persistentes de conexión con un objeto crítico y abusivo, ubicado ahora dentro del paciente. En esas ocasiones nos podemos sentir derrotados por los ataques de nuestros pacientes, estancados, incapaces de recuperar nuestra posición analítica.
Un colega (ver Barry, 2008) describió admirablemente su dificultad al tratar a una paciente que luchaba con él sobre lo que iba mal en el tratamiento y con él como analista. Necesitaba seguir pinchándole para encontrar vulnerabilidad en él. ¡Supuso una gran diferencia cuando el analista pudo captar su propia tentación de luchar excitadamente con ella para conectar de forma sadomasoquista! Se dio cuenta de que su propia molestia por la distancia con ella y por tener que soportar toda la fuerza de su ira ayudaba a empujarlo a ese punto. Entonces pudo ver que ambos luchaban con temas en cierto modo parecidos. Una vez que pudo tolerar esta tendencia en sí mismo, se volvió menos susceptible a las provocaciones de la paciente. Se sintió a gusto usando su autoconocimiento para ayudarla con sus conflictos.
Cuanto más parecidos sean un paciente y un analista en sus requerimientos defensivos, más problemas tendrán para estar juntos. La empatía del analista se ve perturbada por la intolerancia del paciente y del self. En la medida en que el analista desee librarse mediante la toma de acción de lo que está mal en sí mismo, también tendrá dificultades para tolerar deseos semejantes en el paciente, y será incapaz de ayudarlo a entender su propia presión hacia el tomar acción. Además de la promesa de liberarse de los problemas, está la atracción de la acción excitante con el otro: transgresora, prohibida, incestuosa, hiriente. El analista puede ser incapaz o estar reticente a analizar los deseos de su paciente en la transferencia, perpetuándolos por gratificación, evitándolos por miedo.
Por ejemplo, mi paciente el Dr. E –un hombre gay solitario, y muy hambriento de contacto emocional y físico- se sentía impulsado a buscar masajistas sexuales y hombres gay más jóvenes que lo tocaran. En su análisis, yo sentía complacido que podía resonar y disfrutar con sus deseos de acción y sus anhelos de contacto físico conmigo sin sentirme amenazado. Había tenido experiencias previas de cruzar los límites sexuales con sus terapeutas. No le había hablado a su último terapeuta sobre la atracción sexual y el deseo que sentía hacia él. Cuando el Dr. E contó esto en nuestra segunda sesión, añadió que yo no era su tipo. Yo respondí con una sonrisa y le dije que, en ese caso, estaríamos más seguros al estar juntos. Yo estaba indicando deliberadamente que no tenía miedo de sus deseos y que éstos serían bienvenidos. Me sentí bien por ser capaz de invitar a este hombre asustado y precavido a una intimidad emocional conmigo en el tratamiento. Estaba claro para los dos que él no toleraba el estar solo.
Tras varios episodios con hombres más jóvenes que él en los que éstos se sintieron traumatizados por el hecho de que él los había violado, pudimos empezar a hablar sobre la enojada presión del Dr. E a perseguir y conseguir lo que quería. Hablamos sobre su necesidad de sexualizar sus hambrientos deseos, de centrarse en la excitación para alejarse de su necesidad de cuidado y de sus sentimientos enojados, tristes y solitarios.
Le dije al Dr. E que entraba en acción indiscriminadamente con otros hombres para proveerse de lo que él consideraba una conexión esencial, y que permitirse una conexión más intensa conmigo podía aliviar esta presión a la acción. Sus deseos de contacto físico conmigo se hicieron intensos y atemorizantes para él mientras exploraba y testaba si las fronteras entre nosotros eran seguras, por ejemplo sentándose muy cerca de mí en el diván. Insistía en que su situación financiera le permitía acudir a tratamiento sólo una vez por semana. Trabajamos en su vulnerabilidad angustiada cuando se permitía sentirse íntimamente vinculado conmigo, que se había evidente en los intensos deseos de cuidado que él traía y mostraba en la transferencia.
Requirió una interpretación paciente y persistente –durante mucho tiempo- del terror del Dr. E a volverse hacia mí en su profunda hambre de contacto humano antes de que finalmente se sintiera capaz de añadir otra sesión semanal. Sentía que los otros tenían que ser forzados a responderle, y que sus respuestas serían negativas. Pero ahora estaba corriendo el riesgo al permitirse ser más vulnerable al sentirse apegado a mí. Consciente de que se gustaba más a sí mismo, me agradeció el que lo ayudase, y entonces comenzó a sollozar durante mucho rato. Yo creo que fue esencial que yo pudiera identificarme con, tolerar y analizar los deseos del Dr. E de entrar en acción como una forma de manejar sus intensos deseos de contacto emocional y físico con sus figuras parentales.
Anteriormente en mi carrera, cuando yo estaba menos cómodo con mis propios deseos de contacto estimulante con hombres y con mujeres, o con mis defensas contra esos deseos, no podía ser tan eficaz con los pacientes. Esta es la parte buena de la historia.
Pero la parte mala es que aún podía sentirme excesivamente ansioso y enfadado cuando el Dr. E –desesperado, deprimido y solo- se quejaba de que ya no podía soportar estar solo. Se sentía demasiado mal para ir al gimnasio a trabajar con su entrenador tras la sesión. No quería ir al trabajo al día siguiente. Tras una sesión, muy poco después de un día de Acción de Gracias dolorosamente solitario, fue caminando a casa paseando junto al río y miraba a los ojos de los desconocidos; parecía que nadie le respondía. Cuando llegó tarde a la siguiente sesión, me preocupé porque tuviera riesgo suicida y regresivo.
Otra razón para mi enfado con el Dr. E en el momento de esta sesión era que había despedido a su psicofarmacólogo y estaba siendo medicado por su internista. Me vi presionándolo para ver al psicofarmacólogo, a quien yo le había recomendado, puesto que necesitaba alguien con quien compartir mi preocupación por él. Me vi luchando con él. Llegué a entender lo enfadado que estaba con él por preocuparme acerca de su bienestar. Quería que dejara de hacer eso y de nuevo volviera a ser mi paciente bueno con quien yo podía sentirme un analista exitoso.
Afortunadamente, el Dr. E llegó sólo un poco más de 5 minutos tarde a su siguiente sesión, sintiéndose mejor. Mientras lo escuchaba, vi que no me había dejado a mí mismo resonar con cuánto quería él preocuparme, para vengarse de mí por abandonarlo en el día de Acción de Gracias y durante las próximas vacaciones de Navidad. Yo era el médico que había sido despedido, revirtiendo su sentimiento de haber sido despedido por mí.
Todo esto parece obvio en retrospectiva como lo había sido antes de Acción de Gracias, cuando habíamos hablado de estos sentimientos. Pero en la primera sesión tras el regreso, yo había tenido dificultad en dejar que el Dr. E estuviera desesperadamente desalentado: necesitaba que se sintiera mejor. Más tarde pude ver que la separación de las vacaciones había despertado mi angustia de perderlo, al igual que había provocado su angustia de perderme. Y había intensificado mi necesidad de sentir que salían bien las cosas con él. Una vez que capté esa necesidad en mí mismo, pude retroceder, darle espacio para expresar sus malos sentimientos, y esperarlo. Pude volver a ser empático con su temor y su ira por mi no disponibilidad y el que quisiera que me preocupase por él. Mi necesidad de él ya no se interponía en mi camino.
Analistas excesivamente necesitados
Lo que he estado describiendo es, por supuesto, la contratransferencia normal y corriente, solo que la estoy enfocando desde la perspectiva de la excesiva necesidad que el analista tiene del paciente. Lo hago así con la esperanza de facilitar el que todos nosotros consideremos la necesidad que tenemos de nuestros pacientes, ampliando lo que ya he escrito anteriormente sobre la necesidad excesiva narcisista de los analistas (Coen, 2007).
Mi impresión a partir de consultas clínicas es que muchos analistas no tienen un acceso cómodo a lo que necesitan de sus pacientes. Algunos sostienen (Hirsch, 2007; Wilson, 2003) que, gran parte del tiempo, nuestras necesidades narcisistas influyen en lo que queremos de nuestros analizandos. Gran parte de nuestro carácter permanece fuera de nuestra subjetividad, no está sujeto a nuestra consciencia (Kite, 2008), así que posiblemente no podemos manejarlo objetivamente.
Harris (2008) y Harris y Sinsheimer (2007) nos han animado recientemente a hablar abiertamente sobre nuestra vulnerabilidad en relación con nuestro trabajo con los pacientes para, así, normalizar nuestra angustia y nuestra ansiedad. Entonces seremos capaces de hablarnos de nuestra angustia y de obtener ayuda –tanto de nosotros mismos como de los demás. Slochower (2006) nos muestra hábilmente ejemplos -incluyendo el suyo propio- de colisiones entre lo que el paciente y el analista buscan el uno del otro. Creo que centrar más el foco en las necesidades que los analistas tienen de los pacientes nos ayuda a trabajar más eficazmente.
Por tanto, mi objetivo aquí es intentar hacer más esperable el que tengamos que estar preparados para buscar e identificar nuestra necesidad excesiva de los pacientes. De este modo, podremos capturar estas necesidades más fácilmente y con más ecuanimidad. Seremos capaces de devolver el foco al análisis del paciente, y apartarlo de nuestras necesidades, especialmente intentando captar sus funciones defensivas dentro del tratamiento.
¿Qué nos hace vulnerables a la acción presionada del paciente? Yo supongo que todos nosotros tendremos en algún momento algún problema con pacientes que no querrán enfrentarse a lo que realmente está mal y con quienes no podremos sentirnos eficaces. No creo que esto sea sólo un problema contratransferencial que afecte a un pequeño grupo de analistas insuficientemente analizados. Me refiero a los análisis de pacientes que no buscan usar las habilidades que tan cuidadosamente hemos perfeccionado. Pero cuanto más necesitamos de nuestro trabajo con los pacientes, más vulnerables somos a la frustración de esas satisfacciones, y más probabilidad tenemos de vernos arrastrados por la perturbación del otro. Cuando nuestra necesidad de sentirnos conectados es intensa, los afectos negativos o positivos en el otro nos llaman a aproximarnos más. Esto nos provoca dificultades para mantener el equilibrio analítico en lugar de vernos embrollados en sentimientos excesivamente intensos. El amor y el odio del paciente importan demasiado.
Nuestra dificultad es mayor cuando estamos necesitados de contacto humano, pero debido a los sentimientos de vulnerabilidad y vergüenza, también debemos repudiar esa necesidad en nosotros mismos y en el otro. En tanto el paciente sienta una necesidad urgente de deshacerse de lo que está mal, la presión del analista a cambiar el modo de ser del paciente agravará la situación analítica, dando lugar a que el paciente se sienta aún más enfadado y crítico con el analista.
Las señales de alarma de que el analista necesita demasiado del paciente incluyen: una preocupación fija por el paciente, de modo que el analista piensa en él demasiado, siendo incapaz de cambiar fácil y flexiblemente entre ir hacia el paciente y apartarse de él; demasiada excitación, temor y rabia por parte del analista en presencia de este paciente; la preocupación excesiva por parte del analista por querer que el paciente cambie; y la excesiva vulnerabilidad del analista a ser arrastrado por las provocaciones del paciente, provocando que éste sea desbancado de la posición analítica.
¿Cómo podríamos llegar a ser más tolerantes con aquello que que no podemos soportar de nuestro paciente y de nosotros mismos? Nuestro amor por el psicoanálisis (Caper, 1997), y por nosotros mismos como psicoanalistas, nuestra posición ética en relación con el paciente (Scarfone, 2010) –incluyendo el orgullo por nuestra capacidad para tolerar lo que de otra manera no podría soportarse- puede ayudarnos a tolerar nuestras vulnerabilidades, protecciones, y necesidades por el bien del análisis del paciente. Adoptar esa tolerancia puede requerir un esfuerzo considerable contra nuestros deseos defensivos de no hacerlo. Una vez que seamos capaces de reconocer que nos hemos visto irrazonablemente atrapados con un paciente, estamos en el buen camino para ser capaces de liberarnos. Pero primero el analista debe reconocer su implicación excesiva con el paciente y admitir que el paciente se ha vuelto demasiado importante.
En el ejemplo del tratamiento de mi colega de un paciente rabioso que peleaba con él, mencionado anteriormente (Barry, 2008), el analista pudo reconocer ante sí mismo que se había visto demasiado arrastrado por su paciente, y entonces entender cómo había sucedido esto. Una vez que pudo ver sus propias motivaciones para involucrarse con ella, pudo liberarse y entonces pasar a analizar las necesidades de ella hacia él, que aún no habían sido suficientemente reconocidas.
En mi tratamiento del Dr. E, pude conectar la angustia que me generaba su riesgo suicida con la angustia y el enfado que me generaba la posibilidad de perderlo, llevando a mi necesidad de empujarlo más y más a tener una buena relación conmigo. Yo podía usar mi angustia y mi enfado con él para volver a ser empático con la angustia y el enfado que le causaba la posibilidad de  perderme, y con su deseo de que me preocupase por él. Ayudé a mi colega (ver Barry, 2008) y a mí a estar orgullosos de nuestra capacidad para reconocer la excesiva necesidad que ambos teníamos del paciente; eso también me ayudó a mí a ser capaz de escribir acerca de mi paciente.
Hacer análisis puede ser una defensa de acción para el analista, una defensa contra tener que tolerar el dolor de su propia vulnerabilidad y necesidad excesiva. Por ejemplo, podemos intentar negar las limitaciones y dificultades persistentes de un paciente intentando modificarlas, pero nos veremos repetidamente sorprendidos, decepcionados y resentidos cuando los problemas sigan reapareciendo. Podemos necesitar protegernos de los amenazantes sentimientos de angustia, tristeza y rabia por las limitaciones y dificultades del paciente, que podemos equiparar inconscientemente con los peligros de estar con una figura parental difícil.
El deseo mágico inconsciente puede ser que de alguna manera todo saldrá bien. Pero cuando podamos tolerar las limitaciones de una figura parental difícil sin sentirnos presionados a arreglar o a cambiar a esa figura parental, seremos capaces de ayudar al paciente difícil con su presión a arreglar mágicamente lo que siente que está mal en él y en su propia figura parental. A veces, el analista puede involucrarse con el paciente en una lucha estimulante, sadomasoquista, sobre lo que está mal, encaminada a evitar y transformar lo que cada uno no puede tolerar en el otro. La intolerancia y la necesidad se cruzan cuando presionamos a los pacientes difíciles para que no sean ellos mismos, sino que actúen de manera más amable para que no tengamos que sentirnos angustiados y culpables por odiarlos.
Una vez fuera de la presión a cambiar al paciente, el analista puede trabajar para captar semejanzas entre él y el paciente. ¿Cómo los protege la intensa necesidad que analista y paciente sienten el uno del otro de los aspectos que no toleran en sí mismos y en la relación entre ambos? ¿Qué es lo que está haciendo el paciente que provoca la necesidad e intolerancia del analista? ¿Cómo se relaciona lo que el analista ansía del paciente y, sin embargo, no puede soportar con lo que el paciente, también, ansía y no puede soportar? Debemos examinar nuestros propios sentimientos necesitados e intolerantes en el esfuerzo de alcanzar aquello de lo que el paciente huye.
El analista acierta cuando recupera el foco en su propia necesidad excesiva de una buena conexión con el paciente, aparte de su retirada, rechazo, odio, renuencia a cambiar, irracionalidad persistente; es decir, de que el paciente siga siendo él mismo. Como analistas, una vez que podemos adoptar una perspectiva psicoanalítica sobre nosotros mismos, podemos hacer lo mismo con nuestros pacientes.
Agradecimientos: El autor agradece el valioso consejo ofrecido por Ruth Imber, Nancy Kulish, Melvin Lansky, y los consejeros editoriales de The Psychoanalytic Quarterly.
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[1] Un uso diferente del término defensa de acción se refiere a la acción en el análisis que expresa conflicto subyacente sin que los pensamientos asociados estén emocionalmente disponibles (Busch, 1995, 2001; Zeligs, 1957).