aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 033 2009

El destino de la rabia narcisista en psicoterapia

Autor: Ornstein, Anna

Palabras clave

Afecto señal, Cohesion del self, Conducta masoquista, Conducta paranoide, Rabia narcisista, Traumatizacion..


"The fate of narcissistic rage in psychotherapy" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 18: 55-70 (1998)

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Hugo Bleichmar

 

La presentación del material clínico propio es una tarea arriesgada. Esto es especialmente cierto cuando el material incluye manifestaciones de rabia narcisista con el potencial de crear una variedad de reacciones contratransferenciales. Puesto que creo que mi orientación teórica me ayudó a vencer mis dificultades en este proceso de tratamiento, en primer lugar resumiré brevemente la teoría clínica que guió mis intervenciones.

Mis ideas sobre la agresión, el enfado y la rabia narcisistas guardan relación con las de Heinz Kohut (1972, 1984) y con las que ya habíamos elaborado previamente (Ornstein y Ornstein, 1993). Kohut consideraba que la rabia narcisista era un prototipo de agresión destructiva y la distinguía de la autoafirmación. Esta distinción, derivada de sus observaciones clínicas, es apoyada por Stechler (1982, 1987) y Stechler y Kaplan (1980), quien, basándose en su trabajo con infantes, habían concluido que la aserción y la agresión tienen distintos orígenes en nuestra herencia biopsicosocial, que sirven a distintas funciones en nuestras vidas y que están acompañadas por distintas experiencias afectivas: la afirmación se acompaña por el interés, el entusiasmo y la alegría, mientras que la agresión destructiva se asocia con afectos disfóricos de miedo, angustia y hostilidad.

En nuestra perspectiva actual, toda agresión destructiva tiene en sus raíces rabia narcisista; sea cual sea su manifestación externa; sea moderada o grave, aguda o crónica: “subyacente a todos estos estados emocionales está la insistencia inflexible en la perfección del objetoself idealizado y en el poder y conocimiento ilimitados del self grandioso” (Kohut, 1972, p. 643).

El que la rabia entre o no directamente o indirectamente en el tratamiento depende no sólo de las expectativas transferenciales del paciente y de las inevitables frustraciones de estas expectativas, sino también de la dominancia y la naturaleza de las estructuras defensivas[1] que hayan evolucionado en relación con la rabia narcisista crónica, que es el legado de las decepciones traumáticas y las traumatizaciones activas al principio de la vida.

Lo que complica este tipo de cuadro clínico es que los mismos pacientes pueden responder en un marco determinado a la frustración de sus expectativas con una conducta masoquista o paranoide. La conducta sádica (dar rienda suelta a la rabia hacia el que frustra en forma de ataque físico y/o verbal) expresa la rabia directamente: no puede cuestionarse ni su medida ni su intensidad. Sin embargo, puesto que la rabia narcisista es también el motivo de la conducta masoquista y paranoide, las manifestaciones de estas formas de psicopatología (retirada arrogante, dar por perdidas a las personas, guardar rencor, coleccionar injusticias así como auto-recriminaciones, depresión, cortarse, y amenazas suicidas) también expresan rabia pero en estos ejemplos lo hacen indirectamente. La conducta masoquista, en concreto, es una potente acusación dirigida al ofensor por la angustia mental que los pacientes sienten que les ha sido infligida descuidada o deliberadamente por los otros (Berliner, 1947, 1958).

Sea la conducta manifiesta masoquista o sádica, en ambos casos los pacientes se ven obligados a vengarse para restablecer la cohesión del self y/o una autoestima dañada. Temporalmente, la rabia fomenta la cohesión del self y otorga poderes al self “borrando la ofensa que se perpetró contra el self grandioso y la imperdonable furia que surge cuando se pierde el control sobre el objetoself especularizante o cuando el objetoself omnipotente no está disponible” (Kohut, 1972, pp. 386-387). La necesidad imperativa de venganza, que caracteriza la agresión destructiva, es también responsable del aislamiento social y de la actitud paranoide hacia el entorno que muchos pacientes están sintiendo. En la situación terapéutica, la necesidad de venganza puede crear algunas de las respuestas contratransferenciales más insidiosas y difíciles de reconocer: al percibir la demanda de una perfecta sensibilidad y la hostilidad siempre que ésta se frustra, los terapeutas pueden retirarse inconscientemente para distanciarse de tales demandas y de las subsiguientes reacciones de rabia.

La rabia narcisista, entonces, desde una perspectiva de la psicología del self, surge de la matriz de un self fragmentado o un self amenazado de fragmentación. En el curso del tratamiento, lo que aparece como una “transformación” de la rabia en un afecto señal es, en realidad, indicativo de los cambios que han tenido lugar en la estructura del self: la creciente consolidación del self reduce la amenaza de fragmentación y la rabia narcisista puede, entonces, ser vivida en forma de irritación fugaz.

En el caso que estoy presentando, la rabia crónica estaba profundamente enterrada en la compleja red del trastorno de personalidad masoquista autoderrotante. Sin embargo, puesto que las estructuras psicológicas defensivas (que constituían la patología de carácter) protegían a un self vulnerable, el paciente se veía provocado con facilidad a padecer rabietas temperamentales y reacciones de rabia.

Ejemplo clínico

El Sr. Koenig, un hombre divorciado de 35 años, era descrito por el médico que lo refería, así como se describía el propio paciente, como alguien crónicamente deprimido. De la descripción del paciente, parecía que en el tratamiento había desarrollado una transferencia de fusión arcaica que nunca se abordó interpretativamente y que finalmente dio lugar a decepciones traumáticas y a  un intento suicida que requirió hospitalización

Además de su depresión (que el paciente describía como un vago sentimiento de infelicidad y una gran inseguridad acerca de su competencia en el trabajo), el Dr. Koenig se quejaba de una ansiedad paralizante cada vez que se le pedía que hablase frente a un grupo.  Padecía una grave fobia social y rara vez aceptaba una invitación a un acontecimiento social; estaba convencido de que nadie querría hablar con él. Todas las referencias a sí mismo eran peyorativas: pensaba en él como alguien que no sólo convertía su vida en un desastre, sino también la vida de su hija. Divorciado, con una hija de 5 años, se sentía especialmente mal por haber abandonado a su familia y no pensaba que debiera casarse de nuevo. Pero, finalmente, vivir solo se le hizo insoportable y en el momento de ser referido estaba viviendo con una mujer y el hijo pequeño de ésta. Las dificultades en la relación con su amante y el hijo de ésta fueron las razones inmediatas para que buscara ayuda en esta ocasión.

El Sr. Koenig me fue referido para hacer psicoanálisis por un colega. Era ambivalente hacia esto y decidimos comenzar el tratamiento sobre una base de dos sesiones semanales.  Aunque el análisis se conservaba como una opción, el paciente pronto decidió que no lo haría cuando comenzó a hacer progresos en el tratamiento. Tras dos años, las sesiones se redujeron a una semanal[2].

Durante gran parte del primer año de tratamiento, el paciente recordó incidentes en los que se sintió desairado y, en cierto modo, tratado injustamente por su novia Peggy. Respondía a esto con graves estallidos de mal genio durante los cuales podía atravesar períodos de disociación y causar un daño considerable al interior de su casa. A veces, también, abusaba físicamente de ella.

Al principio, el Sr. Koenig relataba estos incidentes con indignación y un alto grado de justificación, sin ninguna curiosidad por lo que podrían revelar sobre él; estaba convencido de que Peggy era la responsable de estos estallidos puesto que no había reaccionado así con su mujer cuando estuvo casado. Al principio no me di cuenta de cómo me resistía a sus esfuerzos por “ponerme de su parte” en estos incidentes, pero en mi esfuerzo por disimular mi irritación y frustración con la detallada exposición de la conducta de su novia, mis respuestas se habían vuelto forzadas y mi voz comenzaba a sonar “acartonada”. Finalmente, el paciente fue capaz de expresar su percepción de mi mal disimulada irritación y dijo que le parecía que esperaba más de él de lo que él era capaz, que estaba convencido que yo estaba indignada con él, que era crítica y lo desaprobaba. Con considerable sarcasmo, comentó mi “perfección”, dijo que imaginaba que yo podía mantenerme fría bajo todo tipo de circunstancias y que debía ser una muy buena figura parental, algo que él nunca podría decir de sí mismo. “Ponerse Vd. tan bien sólo puede hacerme sentir más inferior e inadecuado de lo que ya soy”, dijo. Siempre que yo respondía defensivamente a esos comentarios, como era de esperar, el Sr. Koenig se volvía más cauto y temeroso en cuanto a comunicar sus sentimientos hacia mí y sobre cómo percibía mis comentarios. Tan pronto como yo percibía su retirada, hacía un esfuerzo consciente por remediar la situación e invitaba al Sr. Koenig a ayudarme a reconocer cómo comunicaba yo la desaprobación y/o la crítica. Generalmente conseguía rastrear la secuencia de nuestras interacciones y me dijo que el modo en que le hablaba le hacía sentir que yo estaba enfadada y decepcionada y que quería que él modificase su conducta. Esto lo hacía sentir que yo estaba más interesada en proteger a su novia que en él. El que yo solicitase su ayuda para rastrear cómo me percibía validó sus percepciones; esto fue un importante elemento en su desarrollo de una transferencia de espejo bastante cohesiva.

Además de este tipo de intercambios, lo que me ayudó a superar mi irritación fue considerar que su matrimonio estuvo libre de estallidos de mal genio porque el Sr. Koenig no desarrolló el tipo de transferencias de objetoself en su matrimonio que sí había desarrollado en la relación con su novia. En su matrimonio se sintió aislado emocionalmente, razón por la cual estuvo de acuerdo en divorciarse cuando su mujer se lo pidió. En esta relación, por otra parte, desarrolló una transferencia de objetoself bastante arcaica que se frustraba fácil y reiteradamente.

El Sr. Koenig se enamoró de esta mujer cuando vio lo solícita y cariñosa que era con su hijo, experiencias que él deseaba intensamente haber tenido con sus padres. Como era de esperar, tan pronto como se mudó a casa de ella, se volvió celoso y competitivo con el niño por la atención de la madre. Esto se convirtió en fuente de muchos estallidos de ira que tenía en relación con ellos.

Según se fue desplegando la historia vital del paciente, comencé a entender cada vez mejor la naturaleza de su transferencia hacia su amante. El propio padre del paciente tenía estallidos de mal genio durante los cuales se volvía ofensivo hacia los niños y hacia su hermana y hermano mayores. El paciente tenía recuerdos vívidos de cómo su padre lo humillaba y le daba órdenes. Recordaba a su madre como una mujer pasiva, muy dependiente del padre. Les pedía a los niños que perdonaran al padre en lugar de protegerlos de los abusos de éste. El Sr. Koenig era un “niño bueno”, conforme a los deseos de su madre, y debido al miedo a su padre, nunca se rebeló ni causó dificultad alguna a sus padres. No se hizo claramente sintomático hasta más adelante, cuando comenzó a sentirse deprimido y generalmente inseguro, especialmente en situaciones sociales. La tragedia para él, así como para muchos otros en situaciones similares, era que los objetos de su venganza por los daños del pasado ya no eran los “agresores” originales, sino la gente que ahora estaba en relaciones de transferencia con él: su novia, el hijo de ésta, y sus amigos. Me quedó claro cómo el sentir que yo me situaba por encima como superior a él, crítica y desaprobadora, representaba un aspecto repetitivo de la transferencia, reminiscente de sus experiencias en las que su padre lo denigraba.

Durante estas ocasiones, fue capaz de hacer interpretaciones más abarcativas y reconstructivas. Ahora podía incluir los precursores genéticos de las transferencias en relación a Peggy y a mí misma. En esta segunda fase del tratamiento, el Sr. Koenig comenzó a sentir vergüenza y una cierta indefensión en relación a sus ataques de mal genio. Las enérgicas justificaciones a sus estallidos violentos se mezclaban ahora con una profunda vergüenza y el sentimiento de indefensión por no ser capaz  de controlar sus estallidos. Durante este período entraba en el consultorio como pidiendo disculpas. Se sentaba, emitía un suspiro y, con considerable bochorno, en voz baja (una voz en la que creo que se hacen las confesiones), me hablaba de los terribles modos en que había a tratado a su amante o a Larry, el hijo de ésta. Iba y venía entre culpar a su amante por sus estallidos y preguntarse qué era aquello que se desencadenaba en él justo antes de “perder los estribos”. Yo interpretaba bastante más activamente la naturaleza transferencial de su apego a ella: sus intensos celos de cómo trataba a su hijo y –al mismo tiempo- el esperar de sí mismo ser “un adulto, una figura parental sustituta”.

El Sr. Koenig no tenía dificultad en apreciar la importancia de estos sentimientos y generalmente hacía asociaciones que confirmaban nuestra comprensión de la fuente de su conducta violenta en esta relación. Lo que más lo afligía era que incluso después de darse cuenta del origen de su vulnerabilidad y sus estallidos de mal genio, seguía sin poder moderar su necesidad imperativa de vengarse siempre que sentía que ella lo apartaba o lo desairaba de algún modo. Obviamente, el insight que estaba obteniendo en cuanto a la naturaleza de sus expectativas transferenciales y sus inevitables frustraciones no deshacía los defectos en el self responsables de su incapacidad para regular sus estados de tensión y percibir el enfado como un afecto señal. En cierto modo, el insight lo hacía sentir más deprimido: saber lo que le hacía perder los nervios y no ser capaz de detener esa conducta reforzaba su sentimiento de ser una persona profunda e inalterablemente malvada.

Las confesiones auto-recriminatorias precipitaron otra crisis contratransferencial: yo tenía dificultad en aceptar su sentimiento hacia sí mismo como una persona inalterablemente malvada. Me di cuenta que o minimizaba la imagen negativa de sí mismo o rápidamente “explicaba” su fuente. Por ejemplo, decía que los celos que sentía cuando veía cómo interactuaba su amante con su hijo eran de esperar en vista de sus experiencias durante la infancia, y que podía ver que como adulto tenía dificultad en aceptar esos sentimientos sobre sí mismo. Este tipo de comentarios le hacía sentir que yo no toleraba sus aspectos malvados y sedientos de venganza, que realmente no podía aceptarlo como era. “¿Sabías –me preguntó- cuánto odiaba a Larry [el hijo de Peggy] y con cuánta frecuencia tenía la fantasía de que muriese en un accidente de modo que pudiera tener a Peggy toda para mí?”

En realidad, sus comentarios auto-recriminatorios indicaban un mayor insight –y vergüenza por ello- en cuanto a su necesidad de ser tratado por Peggy como si fuera su hijo. Una vez que yo reconocí esto, pude expresar mi comprensión (y aceptación) de que se sintiera como una persona rigurosamente malvada. Le dije que podía apreciar su sentimiento de vergüenza y de maldad puesto que no solamente tiene deseos “infantiles”, sino que el responder con una ira incontenible siempre que su novia no consigue leer su mente y responderle en concordancia, lo hace sentir que o está loco o es una persona muy malvada. Le ofrecí una metáfora para indicarle cómo entendía el modo en que se sentía, diciendo que debía sentirse como si estuviera sentado en una cinta transportadora, dirigiéndose hacia el tipo de conducta que sabía que era destructiva para su relación pero incapaz de detenerse, que tener que vengarse de ella lo ayudaba a sentirse fuerte en el momento pero aterrador y horrible después. La metáfora fue útil porque expresaba en una imagen simple mi comprensión y aceptación de que pudiera sentir, simultáneamente, la necesidad imperativa de vengarse y el temor de que esta conducta pudiera destruir la relación que quería preservar desesperadamente. El hecho de que pudiera entender –y ayudarlo a entender- su “conducta loca” lo hizo sentir como si yo estuviera dentro de su cabeza. “Si algo me puede ayudar a superar esto –dijo- es que Vd. sepa cómo es para mí y que tenga sentido para Vd.”. Sin embargo, seguía teniendo dificultad en sentir la aceptación de sí mismo que ahora podía sentir en mí. Aunque eran considerablemente menos frecuentes y severos, los estallidos de ira continuaban minando su tenue sistema regulador de la autoestima.

El Sr. Koenig también expresó su preocupación porque, a causa de su necesidad de retirarse cuando se sentía apartado o desairado de algún modo, podía decirme o hacerme algo que pudiera poner fin a nuestra relación. Lo dijo así: “tengo miedo de lo que pueda pasar con mis buenos sentimientos aquí. Siempre tengo miedo de lo que yo pueda oír en su voz y, lo que es más importante, a cómo yo pueda reaccionar a eso”. Temía que era muy poco lo que hacía falta que yo hiciera para que él se sintiera tratado injustamente y se fuese del consultorio: “puedo tener que llevar su empatía al límite, y una vez herido, no seré capaz de perdonarte”.

La preocupación del paciente por ser responsable de la posible destrucción de nuestra relación estaba relacionada con asumir la última responsabilidad por la interrupción de relaciones importantes previas que, posteriormente, no pudieron ser reparadas. Esto era especialmente cierto en cuanto a su rabia hacia su padre y su incapacidad para perdonarlo antes de que el padre muriera.

El paciente nunca expresó su rabia hacia mí como lo hacía hacia su novia. Aun cuando expresara su decepción conmigo, lo hacía de un modo afable y modesto. El problema era que su rabia estaba incrustada en una organización de la personalidad que era esencialmente autodestructiva[3]. Era crucial que yo encontrase un modo de traer esto a nuestra conversación terapéutica puesto que su modo “masoquista” de relacionarse era la versión disfrazada de la misma rabia narcisista que, tan fieramente estallaba en la relación con su novia.

Una buena oportunidad de entrar interpretativamente en el trastorno de personalidad se produjo en el momento en que el Sr. Koenig decidió repentinamente parar el tratamiento. Esto sucedió en el cuarto año, cuando me informó en una carta durante mi periodo de vacaciones de que se había beneficiado enormemente del tratamiento pero había decidido que en ese momento quería parar. Respondí a su carta diciéndole que respetaba su decisión. Sin embargo, le pregunté por qué lo dejaba en lugar de darnos una oportunidad de planear la terminación. Le repetí la fecha en la que nos íbamos a haber encontrado y le pedí que me hiciera saber si decidía no mantener la cita. Puesto que, a mi vuelta, no tuve noticia de él, lo llamé el día antes de nuestra cita para ver si había recibido mi carta. Se mostró muy amable al teléfono, claramente sorprendido y complacido de escucharme. Sí, había recibido la carta, y aunque había hecho otros planes para el momento de la cita, quería que fijáramos otro momento para encontrarnos.

Así fue la sesión: el paciente la comenzó –con la mirada baja y emitiendo un suspiro- diciendo que no estaba seguro de por qué estaba aquí. Tuvo un par de sueños terribles en mi ausencia y quería hablarme de ellos: “yo estaba sentado en un sofá con Peggy, y parecía como si el sofá se hubiera dividido y yo alargaba desesperadamente la mano para intentar alcanzarla. Me desperté con el corazón a mil, muy angustiado, y me di cuenta que, en realidad, la estaba abrazando estrechamente”. El otro sueño también estaba cargado de horror: estaba con un grupo de amigos y colegas cuando fueron atacados por alguien que, obviamente, estaba trastornado; había un sentimiento de estar atrapado en una terrible situación de la que nadie podía escapar. La asociación que hizo con ambos sueños era que parecía como estuviera perdiendo partes suyas.

Mientras escuchaba sus sueños, intenté comprender cómo se relacionaban con esta decisión de dejar el tratamiento en este momento, pero no dije nada. El Sr. Koenig continuó, diciéndome que se había sentido mucho más tranquilo desde que nos vimos la última vez, pero que echaba de menos los fuertes sentimientos que solía tener hacia Peggy. Ahora se sentía menos implicado y emocionalmente distante de ella: “Ya no soy un maniaco pero no me gusta no sentir tanto, que podría estar “dándola por perdida” tal como di por perdida a mi mujer… lo hago cuando tengo miedo de ser herido… creo que hago esto para eliminar el dolor…”

Pensé que él había estado dándome por perdida a mí cuando decidió detener el tratamiento porque tenía miedo de tener que sentir aquí también los temidos estallidos de rabia y que quería dejar el tratamiento antes de que sintiera la humillación que siempre seguía a esas experiencias. Fue en este momento cuando recordé que había aumentado mis honorarios poco antes de irme de vacaciones y pensé que él debió sentir eso como una especie de ofensa o injusticia. En el momento en que discutimos el aumento, el Sr. Koenig no puso ninguna objeción. Ahora, sospechaba que esto podía haber precipitado la rabia hacia mí que provocó la decisión de dejar el tratamiento. Recordé que había expresado preocupación antes de mis vacaciones por lo poco que hacía falta por mi parte para que él sintiera que tenía que vengarse abandonando mi consultorio. Esto era lo que pensaba yo. Lo que le dije fue que, cuando entró en el consultorio, dijo que no sabía por qué estaba aquí. “Sus sueños y su asociación podrían ayudarnos a responder esa pregunta. Los sueños –le dije- expresaban de forma particularmente vívida su temor de perder a alguien vital para Vd. y el que la pérdida fuera causada por un hombre loco, trastornado, una expresión que Vd. usaba frecuentemente cuando “pierde los estribos” con Peggy. ¿Tenía Vd. miedo de que sucediera algo similar aquí entre nosotros y que era más seguro detener el tratamiento antes de que eso pasara?”

El Sr. Koenig se quedó pensativo un rato, y luego habló sobre la relación que tenía con su ex mujer: cómo él la había dado por perdida a ella y a muchas otras personas en su vida, incluyendo a su padre: “Escribirle a Vd. esa carta fue un modo de darla por perdida… no estaba seguro de qué iba a ser lo siguiente que pasara aquí… estaba muy sorprendido de que Vd. hubiera respondido a mi carta. Estaba convencido de que también le estaba dando una salida a Vd., de que se sentiría aliviada de no tener que verme de nuevo”. Dije algo sobre que la carta había sido una prueba, pero el Sr. Koenig no estuvo de acuerdo: “Estoy seguro de que no estaba poniéndola a prueba. Si hubiera sido una prueba, hubiera esperado a ver si Vd. me escribía o me llamaba, pero tampoco lo esperé. Una vez que descarto a la gente, nunca vuelven a mí. Esto es lo que me convenció de que estaban contentos de que no tener que molestarse conmigo. Vd. es la excepción a la regla… Aún no sé exactamente cómo entender esto”.

“Vd. señalaba que esto no había sido una prueba –le dije- pero, entonces, ¿cómo entendemos la carta? Su primer sueño nos habla de que temía que sucediera algo entre Vd. una persona que es muy importante para Vd. ¿Era Peggy? ¿O yo? ¿O, tal vez, ambas? En el segundo sueño en el que todos sus amigos son asesinados, la destrucción era ocasionada por un hombre loco, tal como Vd. suele sentirse cuando pierde los nervios. Podría entender que quisiera marcharse antes de que los buenos sentimientos pudieran verse arruinados por su enfado conmigo”. El Sr. Koenig escuchó atentamente, y yo continué: “Me pareció –le dije- que darme por perdida era una alternativa a tener un estallido de rabia… No puedo evitar pensar en su relación con su padre… sus estallidos con Vd. y cómo Vd. terminó por “darlo por perdido” a causa de su enfado hacia él”.

“Sí –dijo él- no podría estar más de acuerdo con Vd. y lo que acaba de decir me hizo pensar en cuántas veces en el pasado me he perjudicado sólo para no tener que sentir los celos y la rabia. Siempre me he escapado de cualquier relación en la que hubiera alguna posibilidad de sentirme así… pero con Peggy he caído de lleno”.

En este punto del diálogo, me preocupó que el paciente evitara la exploración del significado transferencial de su deseo de abandonar el tratamiento, así que volví al tema bastante abruptamente, diciendo que pensaba que darme por perdida en este momento estaba relacionado con que yo hubiera aumentado mis honorarios y lo sentimientos que él podía haber tenido al respecto. El Sr. Koenig se mostró nuevamente en desacuerdo: “No me enfadé y tal vez ese fuera el problema. Lo que sentía es que Vd. se alegraría de librarse de mí. Realmente no soy un paciente muy gratificante. Incluso después de recibir su carta, estaba convencido de que la escribió porque era lo apropiado y si no le contestaba no volvería a saber de Vd. Su llamada de teléfono fue lo que me descolocó completamente”.

Le recordé al Sr. Koenig que, la primera vez que vino a verme, estaba convencido de que no quería verlo pero lo acepté sólo como un favor al colega que lo refirió: “parece que continuaba sintiéndose así –le dije-. Tiene razón, sentirse enfadado conmigo habría sido una explicación demasiado simple, y sólo parte de la historia; sentir que yo me alegraría de librarme de Vd. atraviesa su mismo centro, el sentir que Vd. es una persona totalmente malvada, alguien de quien nadie quiere preocuparse ni relacionarse”.

“Muy cierto”, dijo él y, tras un breve silencio, añadió: “¿Puede imaginarse que hubiera abandonado la mejor oportunidad de mi vida para superar este sentimiento de inferioridad sin saber lo que estaba haciendo?... Pero, sabe, en este momento de mi vida, sigo viendo sólo dos posibilidades para mí: una es perder los nervios, gritar y chillar y convertirme en un loco o retirarme y sentir pena de mí mismo. Sólo aquí con Vd. puedo sentirme enfadado a veces y no explotar… Sé que no siempre lo digo abiertamente, pero creo que Vd. puede entenderme de todos modos… Sigo dependiendo de cómo me respondan los otros… nadie había vuelto después de que yo lo hubiese dado por perdido.”

Sentí que ahora estábamos en la pista correcta y la expresión “dar por perdidas a las personas” se convirtió en las sesiones posteriores en un lema para describir la necesidad del Sr. Koenig de retirarse a su concha siempre que sentía que los otros lo herían de algún modo o no le respondían del modo que él hubiera deseado.

Los estallidos de rabia comenzaron a disminuir en frecuencia e intensidad. Aunque continuaba tentado de vengarse de Peggy siempre que se sentía frustrado por ella, cada vez era más capaz de reflexionar sobre ello. Refiriéndose a Larry y a su propia hija, dijo: “Entiendo a estos niños mejor que nadie, pero me surgen mis propias necesidades y me ciegan”. Sus sentimientos hacia Peggy, su hijo, y su propia hija abrieron la posibilidad de reexaminar sus sentimientos hacia su padre: “debe haberse sentido como me siento yo con la gente que me rodea. Quería algo de nosotros los niños, algo que no tenía él tampoco”. Lamentaba profundamente no haberse “arreglado” con su padre antes de que este muriera. [El aumento de la autocohesión facilitó el aumento de la autorreflexión y el insight].

Los cambios en sus relaciones fueron mano a mano con un cambio en la percepción de sí mismo. Sus continuas auto-recriminaciones comenzaron a dar lugar a un sentimiento creciente de confianza en su capacidad para “no explotar” cuando se sentía herido o rechazado. En una ocasión contó con orgullo que fue capaz de ayudar a un amigo sin retirarse después de descubrir que sin querer había hecho daño a ese amigo con un comentario.

Dos de los sueños del paciente ejemplifican especialmente bien los cambios estructurales que tuvieron lugar en el curso del tratamiento. En uno de los sueños, él tenía que preparar un informe. Alguien le había impedido prepararlo a tiempo, y según se aproximaba la fecha de entrega, empezó a desesperarse. Finalmente, fue a la biblioteca pero no pudo encontrar las referencias que necesitaba. Cuando volvió a casa, se dio cuenta que la mayor parte de los libros que necesitaba estaban allí en su propia estantería. El Sr. Koenig interpretó el sueño como representativo de su tendencia a culpar a los otros siempre que se sentía frustrado. En este ejemplo, se volvía loco en la biblioteca porque no tenían los libros que necesitaba. Le pregunté qué pensaba sobre lo de encontrar entre sus propios libros las referencias que necesitaba. Pensaba que significaba que era inútil esperar que los otros lo reaseguraran, que tenía que ser capaz de sentirse por sí mismo un ser humano valioso. “Pero –dijo- si Vd. no me hubiera hecho sentir así, no veo cómo habría podido llegar a todo esto por mí mismo”.

El siguiente sueño hizo que el Sr. Koenig se sintiera especialmente confiado en cuanto a su tratamiento. Según entraba, lo noté considerablemente más brillante que en ocasiones anteriores. Parecía ansioso por contarme un sueño que había tenido la noche pasada. En el sueño, yo lo invitaba a acudir a una reunión en mi casa. Había en mi casa un invitado importante a quien yo quería que conociera. Cuando llegó, había mucho alboroto en la casa, “un alboroto alegre” relacionado con la preparación de la velada con un huésped importante. Le pedí que trajera unas sillas pero, por mucho que lo intentaba, no encontraba las sillas que yo quería. Le encargué otra tarea, pero también fue incapaz de llevarla a cabo. Se sentía cada vez más y más avergonzado e intenta remediar la situación, pero esto sólo empeoró las cosas. Estaba asombrado de la paciencia que yo tenía con él.

Este sentimiento de vergüenza por no ser capaz de realizar las tareas que le encargaba le recordó los sentimientos con los que estaba más familiarizado: vergüenza e inadecuación social. Añadí que estos sentimientos también eran reminiscencias de sus experiencias conmigo cuando sentía que yo esperaba que él se comportarse de un modo en que él no podía comportarse, lo que aumentaba su sentimiento de inferioridad e inadecuación, especialmente en relación a mí. El paciente estuvo de acuerdo y recordó un comentario que Peggy le hizo el otro día. Le dijo que su mejoría debía hacerle sentir orgulloso de sí mismo. Él se dio cuenta entonces de que, a pesar del considerable feedback positivo por parte de ella y de otros y de sentirse mejor en general, aún no podía mantener buenos sentimientos sobre sí mismo sin alguien que notase cuánto había cambiado. El Sr. Koenig parecía angustiado por esto y me miraba de forma interrogante. Le dije que podía ver que estaba preocupado de que su omnipresente sentimiento de inadecuación e inferioridad permaneciera con él para siempre, de que nunca fuera capaz de sentirse de otro modo acerca de sí mismo y de que siempre necesitara a alguien que pudiera reforzar sus buenos sentimientos hacía sí mismo. Luego le pregunté cómo entendía él el que yo lo hubiera invitado a mi casa para una reunión tan importante. Su cara brilló. Dijo que él también pensaba en la significación de eso. Pensaba que el aspecto más importante de eso era que él aceptó la invitación. Esto le indicaba que pensaba que merecía esa invitación: “Aun cuando, en el sueño, me hice un lío con las cosas, necesitaba sentir que todo estaba bien con Vd., que seguía dándome nuevas oportunidades. Creo que Vd. me había aceptado realmente con mi enfado y todo lo demás. Tal vez si puedo sentir esto por parte de Vd., uno de estos días no tenga que ser reasegurado todo el tiempo”. Le dije que ese momento podía no estar muy lejos: “Después de todo, ya tuvo un sueño en el que, tras buscar algunas referencias en la biblioteca, las encontró dentro de su propia librería”.

Discusión

Una de las cuestiones relacionadas con este ejemplo clínico es por qué la conducta del paciente difería de forma tan marcada en su relación con su novia y en la que mantenía conmigo, su terapeuta. La respuesta más obvia sería que debe existir una diferencia en el grado en el que se movilizan las transferencias en las dos relaciones. Sin embargo, creo, la respuesta a esta pregunta puede no estar en la diferencia de naturaleza ni en el grado de experiencias transferenciales, es decir a que el Sr. Koenig movilizara una forma arcaica de transferencia en relación a su novia pero no lo hiciera en relación a mí. Más bien, yo sugeriría que la diferencia estaba relacionada con la diferencia en las respuestas a estas expectativas transferenciales en ambas situaciones.

En una publicación anterior (Ornstein, 1990) discutí con cierto detalle la diferencia fundamental entre el destino de las transferencias que se activaban en las relaciones terapéuticas y las que no. La diferencia se relaciona con el hecho de que, mientras que el terapeuta aspira a comprender y aceptar e interpreta empáticamente lo que se ha movilizado en la transferencia, no es probable que el paciente encuentre en otras relaciones importantes una actitud y respuesta empáticas similares ante sus demandas y expectativas arcaicas. En las relaciones no terapéuticas, es probable que los pacientes vean frustradas las expectativas transferenciales, lo que da lugar a la escalada de sus demandas y a mutuas recriminaciones y represalias. El Sr. Koenig estaba especialmente dolido en esta relación porque había presenciado la gran capacidad de su novia para ser empática y amorosamente sensible con su hijo. Los estallidos de rabia lo dejaban avergonzado de sí mismo, a veces con pensamientos suicidas, razón por la cual –al principio del tratamiento- redobló sus esfuerzos para hacer a Peggy responsable de los mismos. No puede esperarse que un amante, un esposo, un amigo o un hijo abarque empáticamente las dificultades psicológicas del paciente. Más bien sería cierto lo contrario: responderán según sus propias necesidades y su propio dolor. En la relación terapéutica, por otra parte, el aumento en la cohesión del self mientras sucede esto que decimos en relación a las interpretaciones empáticas de los trastornos transferenciales ayuda a mantener un vínculo entre el self y el objetoself, que, a su vez, ofrece la oportunidad de construir una estructura tardía. La creciente cohesión del self “transforma” la intensidad de la rabia y la necesidad de vengarse. En lugar de la rabia destructiva, las expectativas transferenciales crean un ligero sentimiento de irritación. 

Bibliografía

Berliner, B. (1947), On some psychodynamics of masochism. Psychoanal Q., 16: 459-471.

Berliner, B. (1958), The role of object relations in moral masochism. Psychoanal Q., 27: 38-56.

Kohut, H. (1971), The Analysis of the Self. New York: International Universities Press.

Kohut, H. (1972), Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanal. St. Child, 27: 360-400. New Haven, CT: Yale University Press.

Kohut, H. (1984), How Does Analysis Cure? ed. A. Goldberg & P. Stepansky. Chicago, IL: Chicago University Press.

Ornstein, P. Ornstein, A. (1990), The process of psychoanalytic psychotherapy; A self psychological perspective. Rev. Psychiat., 9: 323-340.

Ornstein, P. & Ornstein, A. (1986), Empathy and the therapeutic dialogue. The Lydia Rappaport Lecture Series (1984), Smith School of Social Work, Northampton, MA.

Ornstein, P. & Ornstein, A. (1977), On the continuing evolution of psychoanalytic psychotherapy: Reflections and predictions. The Annual of Psychoanalysis, 5: 329-370. New York: International Universities Press.

Ornstein, P. & Ornstein, A. (1993), Assertiveness, anger, rage and destructive aggression. In: Rage, Power and Aggression, ed. R. Glick & S. Roose. New Haven, CT: Yale University Press, pp. 102-117.

Stechler, G. (1982), The dawn of awareness. Psychoanal. Inq., 1: 503-532.

Stechler, G. (1987), Clincial application of psychoanalytic systems model of assertion and aggression. Psychoanal. Inq., 1: 348-363.

Stechler, G. & Kaplan (1980), The development of the self. Psychoanal. St. Child, 35: 85-106. New Haven, CT: Yale University Press.

 



[2] Podría plantearse la pregunta de si es realista esperar cambios fundamentales en una psicoterapia de una o dos sesiones semanales. No hay acuerdo sobre esto dentro de la psicología del self. En publicaciones anteriores (Ornstein y Ornstein, 1977, 1986, 1990) hemos sostenido que esto depende del modo de respuesta del terapeuta. Si los terapeutas son “de apoyo”, “reaseguradores” y dan consejo porque no esperan que se produzcan cambios fundamentales en contactos tan infrecuentes, interfieren con la evolución espontánea de una de las transferencias de objetoself. Nuestra experiencia ha sido que más que la naturaleza de la psicopatología y la frecuencia de las sesiones, es la sensibilidad interpretativa del terapeuta, más que la reaseguradora y “de apoyo”, la que determina el modo en que evolucionará el tratamiento. La “reaseguración” y el “apoyo” no sólo interfieren con la movilización de una de las transferencias de objetoself, sino que también pueden fomentar una forma maligna de dependencia. Dicho desarrollo en el tratamiento es independiente de la frecuencia de las sesiones y de si el paciente está o no en el diván.