¿Tiene futuro el uso terapéutico de la estimulación magnética transcraneal?

Publicado en la revista nº027

Autor: García Toro, Mauro

Reseña: Is there a future for the therapeutic use of transcranial magnetic stimulation?. Michael C. Ridding and John Rothwell. Nature Reviews. Neuroscience. 2007; 8; 559-67.


Los autores de este artículo de revisión señalan que en el último año se han publicado muchos estudios explorando las posibilidades terapéuticas de la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) en una amplia variedad de trastornos tan distintos como el infarto cerebral, la adicción a la cocaína o la depresión. Se preguntan si estamos asistiendo a los inicios de una “cura milagrosa para todo” o si, por el contrario, veremos que toda esta expectación estalla como una burbuja, tal como ocurrió con las magnetoterapias de la era Victoriana (mesmerismo). Ridding & Rothwell reconocen que hay suficiente evidencia en torno a que la EMT modifica la actividad cortical de forma reversible, no invasiva y relativamente indolora, a partir de lo cual es lógico pensar que la aplicación de dicha técnica pueda traducirse en efectos en la actividad mental y el comportamiento. Sin embargo, creen que la justificación para tratar tan diversos trastornos no es suficiente en muchos casos. También destacan que los estudios más controlados llevados a cabo en los últimos 10 años no han aclarado, en algunos casos, si la EMT es más eficaz que la estimulación simulada o placebo. De ello concluyen que el uso de la EMT en el futuro como arma terapéutica debe derivarse de hipótesis más consistentes. A continuación explican los fundamentos técnicos y neurofisiológicos de la técnica, deteniéndose en las diferencias entre la EMT de pulso simple, pareada, repetitiva, etc.


Se describe cómo la EMT consiste en la aplicación en la superficie del cráneo de un campo magnético suficientemente potente como para penetrar hasta el cerebro y alterar la funcionalidad del tejido subyacente. En general, parece que la EMT modula la actividad cortical de forma focal, bien aumentando o disminuyendo la excitabilidad neuronal según se utilice alta o baja frecuencia de estimulación. También influye en su acción la intensidad y duración del campo aplicado, además de su forma, que varía en función del diseño y orientación de la bovina que se utiliza para aplicarlo. El campo magnético penetra poco en la corteza, a 2 cm de profundidad como máximo. Sin embargo, se ha demostrado con estudios de neuroimagen funcional que su acción se extiende transinápticamente a estructuras subcorticales.

Desde que en el año 1985 Barker diseño el primer equipo de TMS, no se ha demostrado, hasta ahora, que produzca daño cerebral, sólo parecer inducir “lesiones funcionales” reversibles. Su efecto secundario más frecuente es la cefalea en el 10 – 20 % de sujetos. Es de carácter leve y transitorio, y suele desaparecer con un analgésico suave. El efecto secundario más grave hasta ahora descrito es algún caso de inducción de crisis epilépticas. Sin embargo, desde que se han publicado unas normas de seguridad de habitual cumplimiento en las que se incluyen un rango seguro de parámetros de estimulación no se ha vuelto a comunicar ningún caso. Sus contraindicaciones son la epilepsia, cualquier encefalopatía no investigada o potencialmente epileptogénica o la toma de fármacos o drogas que disminuyan el umbral convulsivo, pacientes con cuerpos metálicos en la cabeza (electrodos, etc.), personas con alteraciones en el oído interno, pacientes que lleven marcapasos u otro dispositivo médico que pueda verse alterado por campos magnéticos intensos. También se recomienda evitar en embarazadas y menores de edad por precaución, aunque en algunos casos en que se ha probado no se han apreciado efectos secundarios.

Finalmente, se pasa a revisar los datos disponibles sobre su aplicación, tanto en voluntarios sanos como en pacientes. Los trastornos médicos en los que se han comunicado mejorías atribuidas a la técnica son muchos y muy variados: accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, depresión, distonia, tinutus, dolor neurogénico, epilepsia, esclerosis lateral amiotrófica, esquizofrenia, adicciones, trastorno obsesivo compulsivo, síndrome de Tourette, alteraciones de memoria... Subrayan que la mayoría de los estudios disponibles son de escasa calidad: muestras escasas además de otras limitaciones metodológicas. El campo en el que comparativamente se ha investigado más es el de la depresión. Aunque parece claro que la EMT es capaz de mejorar los desequilibrios de activación prefrontal habituales en la depresión, su efecto antidepresivo no parece a día de hoy muy marcado. La mayoría de los meta análisis confirman que hay una diferencia estadísticamente significativa entre el decremento de la puntuación en las escalas para la depresión después del uso de EMT comparado con su administración simulada (placebo). Sin embargo, lo que está en cuestión es la relevancia clínica de estas diferencias ya que en sólo una minoría de pacientes se traducen en una respuesta clínica clara (disminución de al menos un 50% de la puntuación basal en las escalas clínicas de depresión). Por ello, la mayoría de los trabajos señalan que es prematuro promover el uso de la EMT fuera del ámbito de la investigación ya que aún no sabemos cual son los parámetros de administración mas eficaces y qué perfil de pacientes con depresión puede beneficiarse de ellos. Además, los autores insisten en que la EMT todavía carece de hipótesis neurobiológicas bien establecidas que guíen los pasos de su investigación en la depresión, al contrario de lo que ocurre en pacientes con accidentes vasculares cerebrales.

Como conclusión, se insiste en que la EMT actúa de forma demasiado inespecífica sobre las poblaciones neuronales, por lo que es improbable que consiga restaurar las funciones de dichas neuronas en caso de malfuncionamiento por enfermedad. Sin embargo, plantean que sí que puede tener un interesante papel en el futuro por su capacidad para modificar los procesos de plasticidad neuronal. Por ello, la EMT podría aumentar la capacidad del cerebro para realizar cambios compensatorios frente a las enfermedades cerebrales capaces de mejorar comportamientos.

 

Comentario

El artículo objeto de este comentario está escrito por dos reputados investigadores neurofisiológicos. Sus críticas al momento actual de la investigación de la  Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) son interesantes y constructivas, sin dejar de ser contundentes. Llega a agitar el fantasma del Dr. Franz Antón Mesmer en su evaluación de las posibilidades terapéuticas de la EMT. Hasta hace pocos años, no se ha desarrollado la tecnología necesaria para generar campos magnéticos con la intensidad suficiente como para atravesar el hueso del cráneo y modificar la actividad cerebral. Por tanto, todas las anteriores propuestas sobre supuestas mejoría de enfermedades neuropsiquiatritas atribuidas al efecto del magnetismo sobre el cerebro, incluyendo lógicamente el mesmerismo, hay que atribuirlas al efecto placebo. Ciertamente el control del efecto placebo es, también hoy,  uno de los grandes desafíos de la metodología investigadora de la EMT, al igual que de cualquier otra intervención psicológica o neurobiológica. Sin embargo, este problema es tomado muy en cuenta por los investigadores en el campo, al contrario que Mesmer, que nunca tuvo la pretensión de demostrar empíricamente sus propuestas. Recordemos que Luis XVI solicitó en 1784 a varios miembros de sociedades médicas una investigación sobre la presunta capacidad curativa de todo tipo de padecimientos mediante el fluido magnético animal que preconizaba el famoso Dr. Mesmer. Sus conclusiones fueron tajantes: el fluido magnético animal no existe, por lo que los efectos observados "pertenecen al tocamiento, a la imaginación puesta en acción". Mesmer fue inhabilitado de por vida, lo cual quizá no fuera un mal fin a sus actividades teniendo en cuenta que entre los médicos que le juzgaron estaba el Dr. Guillotin, inspirador del arma ejecutora que lleva su nombre y que años después se usaría con profusión. Además, el controvertido medico “magnetizador” pudo terminar sus días disfrutando de la fortuna que consiguió aplicando en su numerosa clientela las ideas y métodos de los que nunca llegó a abdicar (imposición de manos para trasmitir su magnetismo animal; creación de extraños aparatos para concentrar el magnetismo de la atmósfera…y hasta magnetización de árboles). Mesmer fue, por tanto, un eficaz explotador del “efecto placebo”, probablemente sin ser consciente de ello. La investigación con EMT es plenamente consciente del gran poder del efecto placebo, pero intenta descontarlo de los resultados lo más cuidadosamente posible.

Otra de las críticas centrales del artículo es la ausencia de hipótesis neuropsiquiátricas suficientemente bien fundamentadas con las que dirigir la investigación con EMT. En los últimos años los conocimientos en neurociencias han experimentado un importantísimo avance. Algunos de ellos han venido de la mando de la EMT, en campos como el control de actividad motora, lenguaje, atención, memoria, etc. Por ejemplo, ha sido posible mediante la EMT activar o inhibir estas funciones mentales usando distintos parámetros de estimulación. Así, es posible conseguir que un sujeto consciente mueva involuntariamente una mano o bloquear su capacidad para hablar de forma transitoria y reversible. A pesar de ello tenemos que admitir que, tanto en el ámbito de las enfermedades neurológicas como en las psiquiátricas, estamos en similar e insuficiente nivel de conocimientos sobre sus bases fisiopatológicas. ¿Limita esto las posibilidades de buscar y encontrar nuevas alternativas terapéuticas? Por supuesto. ¿Aconseja esto no perseverar en el intento? En mi opinión en absoluto, aunque sólo tuviéramos que basarnos para ello en el empirismo clínico. Todos coincidiríamos en que pronóstico y tratamiento de las enfermedades neuropsiquiátricas más graves, generadoras de un altísimo nivel de sufrimiento y discapacidad, es insatisfactorio. Por ello, no creo que nos podamos permitir renunciar a investigar cualquier posible aportación. Entre estos enfermos están los que padecen depresiones clínicas graves. La mayoría de ellos se benefician de los tratamientos de primera elección: psicoterapia y psicofármacos, pero, ¿qué hacer cuando lo anterior falla después de haberlo intentado suficientemente? La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una solución demostradamente eficaz, pero sus inconvenientes y su estigma hacen que se aplique en muy pocos casos. Por eso ha despertado tanta expectación la EMT, aunque, al no haber podido demostrar con la metodología empleada hasta ahora una eficacia comparable a la de la TEC, dicha ilusión inicial se ha tornado en un cierto desencanto. Sin embargo, hay algunos datos muy significativos que dan plausibilidad biológica a la investigación con EMT en psiquiatría y que deberían animarnos a seguir trabajando en el empeño. Como ya se ha dicho, la EMT es una nueva herramienta neurobiológica capaz de modificar la excitabilidad cerebral de forma segura y no invasiva. La modulación de la excitabilidad puede hacerse al alza o a la baja en función de los parámetros de estimulación aplicados. Tenemos abundante bibliografía que señala que los Trastornos Mentales se correlacionan con hiper o hipoactivación cerebral regional; diferente según el tipo de padecimiento. También sabemos que la normalización de esos patrones de activación se correlaciona con la mejoría clínica, ya se logre por métodos biológicos o psicosociales, espontáneamente o por sugestión. De lo anterior se deduce que la EMT podría tener algún papel, al menos coadyuvante o complementario, en la terapéutica psiquiátrica futura, aunque no se vislumbra que pueda desplazar a ninguna de las terapéuticas actuales. De lo que no cabe duda, y señalan muy bien los autores, es que todavía estamos aprendiendo a utilizar esta técnica, y que aún hay escaso respaldo para su uso fuera del ámbito de la investigación, que está sometida a unos rigurosos controles científicos, deontológicos y de garantía de la seguridad de los pacientes. De hecho, a fecha de hoy la agencia reguladora de la terapéutica médica americana (FDA) sigue sin aprobar la indicación de la EMT en la Depresión a la espera de más y mejores estudios que la apoyen. Por tanto, el reto para el futuro es intentar conseguir aumentar la eficacia antidepresiva de la EMT perfeccionando la técnica y manteniendo su buena tolerancia y seguridad, algo en lo que se trabaja intensamente.

Para terminar, no me resisto a hacer una reflexión personal. La mayor parte de los profesionales de la Salud Mental nos sentimos cómodos con el marco conceptual que aporta el modelo biopsicosocial porque es un intento de superar reduccionismos, sean del tipo que sean. Parte de la aceptación de que los trastornos mentales surgen de una complejísima interacción de factores biológicos psicológicos y sociales, única en cada sujeto. Tener la posibilidad de actuar sobre alguno de estos factores no supone menospreciar la importancia de los demás. El desafío es balancear muy cuidadosamente el índice riesgo/beneficio tanto de intervenir como de no intervenir con cada herramienta terapéutica, en cada paciente y cada momento. Esto implica en muchas ocasiones la necesidad de integrar diferentes terapias para maximizar las posibilidades de éxito a corto y largo plazo. Es lo que los pacientes cada vez mejor informados nos demandan. Me gusta el lema que emplean muchas organizaciones ecologistas: piensa globalmente, actúa localmente. Veo a la EMT como una posibilidad futura de actuar de forma muy focal en los trastornos mentales, muy probablemente complementando a otros abordajes terapéuticos distintos. En otras palabras, si este futuro de la EMT se confirma no debería contribuir a dejar de lado otros enfoques terapéuticos, es decir, no debería impedirnos pensar globalmente.

 

         





* Servicio de Psiquiatría. Hospital Son Llatzer de Mallorca. IUNICS.

 

Sponsored Links : Freshco Flyer, Giant Tiger Flyer, Loblaws Flyer, Kaufland Prospekt, Netto Marken-Discount Angebote