Hijos de madres con Trastorno Límite de la Personalidad: identificando las Estrategias de crianza utilizadas por estas madres como blancos potenciales de intervención psicológica (Stepp, S.D et al.)

Publicado en la revista nº045

Autor: Orta Barrera, Andreina

Children of Mothers with Borderline Personality Disorder: Identifying Parenting Behaviors as Potential Targets for Intervention. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. Vol 3 (1): 76-91. January 2011. Stephanie D. Stepp, Diana J. Whalen, Paul A. Pilkonis, Alison E. Hipwell, and Michele D. Levine

El presente artículo expone las conclusiones de una profunda  revisión que hacen sus autores de la extensa bibliografía relacionada con el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), con el objetivo de identificar aquellos mecanismos parentales que podrían explicar  la transmisión de la vulnerabilidad psicosocial característica del trastorno de madres a hijos desde la infancia hasta la adolescencia. Para ello, los autores concentran su revisión en: a) investigaciones sobre los modelos que explican la transmisión transgeneracional del trastorno basados en la interacción entre factores genéticos y ambientales; b) evidencias que  indican los escasos logros psicosociales encontrados en los hijos de madres con el trastorno, lo que a su vez sugiere que éstos deberían ser considerados como un grupo de alto riesgo; c) bibliografía sobre prácticas parentales que podrían explicar la transmisión de la vulnerabilidad hacia el padecimiento del trastorno poniendo foco especial en aquellos que pueden ser especialmente relevantes para las madres con el trastorno en hitos del desarrollo claves.


Como toda investigación que pretende ser un aporte significativo al conocimiento, está sustentada sobre una inquietud de mucha relevancia práctica, como lo es el hecho de que la población más afectada por el trastorno es población femenina, de la cual una cantidad importante son madres, realidad preocupante desde el punto de vista de salud pública dado que es un trastorno con muchas implicaciones negativas en el nivel de funcionamiento de quienes lo padecen y, por ende, en el caso de las madres podría tener un impacto negativo en los hijos. Conociendo esto, a los autores les llamó la atención la poca investigación orientada a identificar la relación entre las variables madres con trastorno límite de la personalidad y desarrollo de sus hijos. Ya que las prácticas parentales impactan tanto a madres como a hijos, los autores consideran que desarrollar intervenciones destinadas a incidir sobre prácticas parentales en poblaciones de alto riesgo es bastante importante. Por ello, luego de la revisión  sobre los mecanismos que podrían explicar la transmisión del trastorno, culminan analizando las implicaciones de estos hallazgos en la intervención con madres con TLP, con las diadas madres-hijos y haciendo recomendaciones de posibles intervenciones terapéuticas creadas específicamente para esta población.


Lo que viene a continuación es una recopilación de hallazgos de varias investigaciones realizadas en poblaciones de madres con TLP y sus hijos donde los autores del artículo van hilando finamente entre las conclusiones, conceptos y teorías para ir construyendo una línea de argumentación que, simplificándola en pocas palabras, postula lo siguiente: hay una mayor incidencia del TLP en familias y descendencia de personas con el  trastorno, lo que sugiere que tanto por factores genéticos como ambientales hay una vulnerabilidad al padecimiento del mismo que se traspasa de generación en generación. Los hijos de madres con TLP tienen en común algunas deficiencias en su desarrollo psicoemocional y social,  y las madres con TLP suelen tener prácticas de crianza muy características y que están condicionadas por aquello que es inherente al TLP - oscilaciones entre un la búsqueda de un control excesivo de la otra persona por miedo al abandono y conductas de negligencia, apego inseguro o desorganizado-  a partir de lo cual se ha inferido una posible relación entre las madres con TLP y el desarrollo de sus hijos, que puede ser explicada no solo por transmisión genética de una vulnerabilidad, sino también por prácticas de crianza y dinámicas de interacción especificas en madres con TLP que condicionan la relación con sus hijos afectándolos de manera negativa.


Por este motivo, asumiendo que las madres con TLP tienen prácticas de crianza muy características que ponen al hijo en riesgo de mayor vulnerabilidad a tener problemas en su desarrollo emocional y psicosocial, los autores plantean que es necesario desarrollar intervenciones terapéuticas específicas para madres con TLP que pongan foco en sus estilos de crianza. Los autores van desglosando su argumentación en varios fragmentos donde profundizan acerca de los hallazgos de las investigaciones que van sustentando cada una de las relaciones propuestas, facilitando al lector la comprensión de la conexión entre cada variable y su vínculo con  postulados emblemáticos en la comprensión del TLP tales como por ejemplo aquellos propuestos por autores como Linehan y Gunderson.  


Transmisión intergeneracional del Trastorno Límite de la Personalidad


Existe amplia evidencia de que el trastorno se transmite de generación en generación, evidencia que ha sido extraída de las investigaciones en familias, donde se ha encontrado que la tasa del diagnóstico tiende a aumentar en familiares de primer grado de personas que lo padecen comparado con el resto de población que no lo padece; este riesgo en prevalencia y en morbilidad se ha encontrado que aumenta entre 4 y 20 veces en familiares de personas con TLP. También se ha encontrado que los síntomas más característicos del trastorno, tales como la impulsividad e inestabilidad afectiva, se  suman por separado, lo que sugiere que pueden ser heredados de manera independiente. Dada la suma hereditaria de los rasgos del trastorno, no es de sorprender que los familiares de personas con TLP tengan también un riesgo elevado de padecer trastornos psiquiátricos relacionados, incluyendo Trastorno por Depresión Mayor, Trastornos de Uso de Sustancias, y Trastorno Antisocial de la Personalidad.


Conociendo esto, se ha afirmado que la descendencia de padres con el trastorno puede heredar genes que los predispongan a tener un temperamento difícil, impulsividad y reactividad emocional. Estudios con gemelos apoyan la hipótesis de transmisión del trastorno por vía genética, ofreciendo evidencia de estimaciones de heredabilidad que oscilan entre 42%-69%; la amplitud de este rango podría deberse a diferencias entre los tamaños de las muestras y las verificaciones a las que estas habían estado sometidas en ambos estudios. Adicionalmente se ha encontrado que las influencias genéticas pueden acrecentarse en aquellos casos de individuos que padecen el trastorno en sus formas más extremas, es decir, con mayor intensidad sintomática. Además de ello existe evidencia de una influencia relativamente fuerte de la interacción entre lo genético y factores ambientales (experiencias únicas que viven los individuos y que dependen del entorno de crianza) en las variaciones en el trastorno.


En este sentido, los modelos de interacción entre genética y ambiente demuestran la importancia  que tiene el entorno social único de un individuo en moderar los efectos de la genética en el desarrollo de la psicopatología y otros resultados poco adaptativos. Específicamente, estos modelos teóricos indican que la vulnerabilidad o fortaleza genética de un niño interactúa con el estilo de crianza de su cuidador, propuesta que resulta compleja al contemplar un mayor número de factores como influyentes en la manifestación de un trastorno, sugiriendo que el entorno y el estilo de crianza parental actúan como caldo de cultivo que puede ayudar a disparar o por el contrario detener la expresión de un trastorno. Asimismo, la predisposición de un niño a la estabilidad o inestabilidad emocional condiciona, a su vez, la respuesta de sus padres, fomentando o, por el contrario, yendo en detrimento de relaciones padre-hijo positivas.  La relevancia de este conocimiento, es que, entendiendo la expresión del trastorno como fruto de la interacción entre factores tan inmodificables como la vulnerabilidad genética de un niño y otros factores más susceptibles de modificación como las practicas parentales de sus cuidadores, entonces estas pueden ser foco de intervención terapéutica para poder generar un contexto más seguro que haga menos proclive a un niño, ya de por sí vulnerable genéticamente, a padecer el trastorno.


Esta hipótesis se sustenta, a su vez, en hallazgos de que los adultos con TLP se enfrentan con mayores retos que la población que no lo padece al momento de ser padres, cosa que puede tener un impacto negativo en sus hijos.  La inestabilidad emocional durante las relaciones interpersonales es característica de las personas con el TLP, afirmación que se sustenta en evidencia clínica de un estilo de relación disfuncional entre pacientes con TLP y sus terapeutas, fomentando relaciones disfuncionales; si esta inestabilidad se extrapola a las relaciones padre-hijo, el impacto sobre el desarrollo socio emocional de éstos sería importante. A esto se suma el apego desorganizado muy frecuente en las personas con el TLP, estilo que puede impactar la relación madre-hijo haciendo que la madre  oscile entre la hostilidad y pasividad extremas al momento de relacionarse con el niño, conducta que podría afectar negativamente la imagen que éste tiene de sí mismo y el desarrollo de sus habilidades de autorregulación emocional. La teoría biosocial de Linehan  indica que las madres con TPL pueden recrear, sin saberlo, ambientes desfavorecedores para sus hijos mediante la copia de los patrones de crianza de sus propios padres, entendiendo entonces la importancia de las estrategias parentales como patrones que pueden ser traspasados de generación en generación junto con sus efectos negativos sobre los hijos.


¿Qué caracteriza a los hijos de las madres con Trastorno Límite de la Personalidad?


Los autores pasan a hacer una revisión de los hallazgos de investigaciones, concluyendo que los hijos de madres con Trastorno Límite de la Personalidad tienen, como grupo, reacciones y estilos relacionales característicos. Para ello, segmentan los hallazgos por etapas del ciclo vital, enfocándose en la niñez temprana, en la intermedia y en la adolescencia. Específicamente, hacen alusión a tres investigaciones  conducidas por diferentes autores con hijos de madres con TLP en etapa infantil, cuyos hallazgos se pueden resumir en: niños con edades comprendidas entre 3 y 36 meses eran menos atentos y estaban menos interesados en interactuar con sus madres en situaciones de juego libre, que niños hijos de madres sin ningún trastorno (Newman y cols., 2007); también se ha encontrado que, en estudios realizados utilizando el paradigma del rostro inexpresivo (Crandell y cols. 2003), los hijos de las madres con TLP mostraban miradas cargadas de mayor aversión y aturdimiento y menor responsividad en general hacia la madre, que los hijos de madres sanas (estudio realizado con niños de dos meses), interpretándose estas respuestas como indicadores de una falta de regulación emocional por parte del niño ante una situación interpersonal estresante.


Además de ello, también se dieron cuenta que las díadas madre con TLP–hijo, mostraban una peor recuperación en su interacción luego del experimento, dado que el niño mostraba un afecto negativo y un reenganche menos satisfactorio con la madre después del experimento. El mismo grupo de niños estudiados fue reevaluado al cumplir doce meses y se encontró que un 80% de ellos tenía un patrón de apego desorganizado con su madre (Hobson 2005). También revisaron estudios con niños en edades más avanzadas (4-7 años), tales como el estudio de Macfie y Swan (2009), donde se examinó cómo era la relación de apego entre estos niños y sus madres con TLP  a través del uso de metodologías para la evaluación de los modelos internos de apego, en este caso tests donde la tarea era completar historias que elicitaban respuestas concernientes al apego en situaciones interpersonales cada vez más estresantes, tales como disciplina parental, peleas entre padres, etc.


Para la comprensión de los datos arrojados por estas pruebas es importante entender que el supuesto central es que las respuestas que dan los niños al momento de completar estas historias reflejan sus experiencias actuales y representaciones internas de su cuidador, de sí mismo y su capacidad de regulación emocional. Al analizar las respuestas de los niños se encontraron patrones diferentes en las respuestas de los hijos de madres sanas y los hijos de madres con TLP, donde estos últimos solían dar más respuestas caracterizadas por una pobre regulación emocional y mayor probabilidad de respuestas más fantasiosas y con contenido traumático; también se encontró mayor casuística de reversión de roles (historias donde era el niño quien mandaba al padre a su habitación en vez de ser al revés). También estos niños sentían más miedo al abandono y expresaban mayor número de narrativas de intentos de resolver una pérdida anticipada en sus historias. También se halló que estos niños tenían peores expectativas de sus padres (impredictibilidad, sensación de peligro), mayor incongruencia conductual (ej.: el niño limpia su habitación y luego la vuelve a desordenar) y representaciones del self cargadas de vergüenza (el niño dice que él  es malo).


Los autores del presente artículo proponen que estos hallazgos se relacionan con dificultades en el desarrollo psicosocial, sugiriendo que un niño que tenga expectativas negativas de la relación con sus padres y miedo al abandono será proclive a experimentar los mismos sentimientos en otras relaciones, lo que dificultará su capacidad de establecer vínculos significativos y duraderos con otros. También postulan que los niños que demuestran una representación de sí mismos cargada de sentimientos de vergüenza e incoherencia pueden arrastrar a su infancia y adultez los mismos sentimientos llevándolos a perturbaciones en su identidad. Las perturbaciones en la formación de la identidad es una característica distintiva del TLP y ha sido asociada con conductas de autolesión y síntomas disociativos. Déficits tempranos en la autorregulación emocional se asocian a trastornos posteriores de internalización y externalización durante la niñez. 


En la revisión bibliográfica, los autores pasan a centrarse en los hallazgos sobre niños en edad escolar y adolescentes cuyas madres tienen TLP, encontrando un mayor riesgo de problemas de internalización y externalización. Por ejemplo, en una muestra de 21 chicos con edades comprendidas entre los 4 y los 18 años, aquellos cuyas madres habían sido diagnosticadas con TLP tenían más síntomas del trastorno (diagnosticado utilizando los mismos criterios válidos para el diagnóstico de adultos), déficit de atención y trastorno de hiperactividad (ADHD) así como otros comportamientos disruptivos que aquellos chicos cuyas madres no habían sido diagnosticadas con el trastorno.


En otro estudio dirigido por Abela y cols. en 1995, con una población de chicos de edades comprendidas entre 6-14 años, se comparó un grupo cuyas madres tenían TLP comórbido con Trastorno por Depresión Mayor con otro grupo cuyas madres solo tenían Trastorno por Depresión Mayor. Los chicos del primer grupo tenían mayor probabilidad de tener síntomas depresivos y eran 6.8 veces más propensos a tener, al menos, un episodio de Trastorno Depresivo Mayor. Estos chicos también reportaron tener mayor vulnerabilidad cognitiva y psicosocial, tal como un estilo atribucional negativo, tendencia a responder con rumiaciones, actitudes disfuncionales, autocrítica, estilo de apego inseguro y una excesiva búsqueda de reafirmación. Estos resultados se mantuvieron incluso al controlar estadísticamente los efectos de los síntomas depresivos concurrentes de las madres, lo que sugiere la existencia de una vulnerabilidad especial asociada al hecho de tener una madre con TLP. 


En un pequeño estudio piloto, los hijos de madres con TLP solían ser diagnosticados con más frecuencia de trastornos psiquiátricos tales como síndrome de déficit de atención (ADHD) y tenían tasas más elevadas de síntomas característicos del TLP en comparación con otros chicos hijos de madres sin el trastorno  (Weiss, Zelkowitz, Feldman, Vogel, Heyman, & Paris, 1996). Estos resultados se mantuvieron estables incluso controlando estadísticamente los efectos del trauma infantil. También se encontró que estos chicos tenían puntajes más elevados de disfunción en general; controlando los efectos de otros factores tales como síntomas depresivos y trauma infantil, el TPL materno se mantenía como un factor significativo relacionado a dificultades en el desarrollo psicosocial y emocional en niños de edad escolar y adolescentes.


Los adolescentes con edades comprendidas entre los 11 y los 18 años cuyas madres padecían TLP exhibían más problemas de atención, delincuencia y agresividad que adolescentes con madres sin trastornos psiquiátricos. Este mismo grupo de adolescentes,  comparados con un grupo de adolescentes cuyas madres padecían Trastorno por Depresión Mayor y otros trastornos de personalidad, reportaban mayor ansiedad, depresión y baja autoestima. En una muestra de madres de chicos de 15 años, los síntomas de TLP maternos correlacionaban con la carencia de logros psicosociales en los chicos, evidente en una peor autopercepción social, más cogniciones que denotaban un estilo de apego inseguro, hallazgos que se mantuvieron aun controlando estadísticamente los efectos de los síntomas depresivos tanto de las madres como de los adolescentes, lo que sugiere que el TLP materno y los síntomas depresivos pueden ser factores de riesgo únicos y que actúan por separado.


Lo que demuestran estos estudios en conjunto es que el TLP materno pone al niño en una posición de vulnerabilidad a padecer una serie de problemas emocionales y comportamentales. No obstante existen ciertas limitaciones en las conclusiones que pueden extraerse de los mismos, dadas ciertas debilidades metodológicas, tales como la utilización de un rango de edad demasiado amplio en la muestra de niños tomada, y  la variedad de condiciones comórbidas en las madres. Además tampoco se tomaron en cuenta las influencias bidireccionales inherentes a la relación madre–hijo. Esto se refiere al hecho de que, además del impacto que pueden tener en el desarrollo de la psicopatología infantil las características de la madre, las características del mismo niño también impactan y condicionan las respuestas de su entorno e influyen en su propio desarrollo posterior.  El efecto de las prácticas parentales es más notorio durante la infancia temprana, pero en la medida en la que el niño va creciendo y volviéndose más autónomo en la selección del ambiente que lo rodea durante la adolescencia, los compañeros y otras influencias sociales pueden ejercer un efecto único sobre el funcionamiento del chico. Durante esta etapa, las prácticas parentales siguen jugando un papel importante en la socialización emocional y proveer de una supervisión y monitoreo sigue siendo  importante  para asegurar una evolución sana  (Steinberg & Morris, 2001).


¿Qué mecanismos parentales están relacionados con la transmisión de la vulnerabilidad a padecer el TLP?


La teoría de Linehan plantea que un factor importante en la transmisión de la vulnerabilidad a padecer el trastorno es la exposición del niño a un entorno emocional invalidante, esto es, experiencias repetidas de crítica o cuestionamiento excesivo que tienen el efecto de que el niño se sienta que sus emociones y sentimientos y vivencias privadas no son válidos. Basándose en esta teoría, los autores proponen que esta invalidación de las emociones del niño ocurre especialmente cuando la madre percibe inadecuadamente las emociones de éste; el que la madre perciba erróneamente las emociones del niño es algo altamente probable dadas las dificultades que pueden tener ellas mismas en el reconocimiento de sus propias emociones, falta de habilidades para manejarlas y sus historias personales de invalidación parental cuando eran niñas.  Estas actitudes invalidantes-la madre que no empatiza con el niño, en vez de comprenderlo y ayudarlo a gestionar sus emociones, lo critica, ridiculiza o reprende- tienen el efecto de que el mismo niño niegue o cuestione sus propias emociones, pudiendo malograr el desarrollo normal de los sistemas de procesamiento de las emociones. La madre con TLP, modela en el niño maneras poco adaptativas de lidiar con sus emociones. Dada la carencia de suficiente evidencia empírica que sustente esta propuesta, los autores hacen una revisión de las pocas investigaciones asociadas a esta hipótesis pasando luego a hablar de otras investigaciones sobre prácticas parentales de personas con otros trastornos de personalidad.


Hallazgos en madres con TLP


El paradigma del Rostro Inexpresivo es un procedimiento experimental utilizado para estudiar el desarrollo social y emocional infantil. Durante el experimento, madre e hijo juegan e inesperadamente, la madre deja de responder y aparta la mirada. Luego de un breve periodo la madre vuelve a interactuar con el niño. La interacción entre ambos durante todo el periodo de observación, la respuesta del niño ante la falta de respuesta de la madre y ante el regreso de ésta a la interacción, constituyen el objeto  de estudio del experimento y se utilizan para indagar sobre varios aspectos del desarrollo social y emocional temprano.


Utilizando este procedimiento, Crandell y cols. (2003)  hallaron que las madres con TLP tenían mayor tendencia a ser caracterizadas como insensiblemente intrusivas durante toda la interacción (durante el juego con el niño y también durante el periodo de recuperación, que es cuando la madre retoma el contacto con el niño después de haberlo interrumpido inesperadamente) que las madres sin este trastorno.  


La relación madre-hijo también ha sido estudiada por autores como Hobson y cols. (2009) a través del paradigma de la Situación Extraña, procedimiento orientado a desvelar el tipo de apego predominante en el niño. Este método consiste en una situación en la que una madre y su hijo están solos en una habitación jugando y el niño tiene libertad, también, para jugar y explorar la habitación solo. Luego entra un extraño en la habitación, habla con la madre y se acerca al niño mientras la madre abandona la habitación. Tras un breve periodo, la madre regresa y se reúne con el niño. A continuación, la madre y el extraño abandonan juntos la habitación y se deja  al niño jugando solo. Posteriormente el extraño regresa e intenta interactuar con el niño; regresando después la madre para reunirse con el hijo por segunda vez mientras el extraño sale de la habitación. Durante toda la escena, se observa al niño en cuatro diferentes aspectos: conducta durante el juego, reacciones hacia el alejamiento y posterior regreso de la madre, y comportamiento cuando el extraño está cerca. Basándose en las conductas observadas, el patrón de apego en el niño se puede categorizar en tres diferentes estilos. Utilizando este paradigma, los autores hallaron que las madres con TLP mostraban una falta de regulación en su comunicación de los afectos hacia el niño, que incluían conductas críticas e intrusivas, confusión de roles, y comportamientos asustados o que asustaban al niño. Además, estas madres mostraban más conductas atemorizantes y desorientadoras que madres con depresión o madres sin ningún trastorno de personalidad.


Macfie y Swan (2009) encontraron también que la reversión de roles era algo característico de niños de entre 1 y 2 años de edad, hijos de madres con TLP. Es en esta etapa cuando los niños empiezan a desarrollar cierto sentido de autonomía; no obstante una madre con TLP puede obstaculizar la consolidación de este logro, desanimándolo a que explore su entorno para que, por el contrario, permanezca más tiempo junto a ella y así cubrir sus propias necesidades de cercanía y mitigar su propio temor de abandono por parte de su hijo. Esta interacción puede terminar en una reversión de roles entre madre e hijo, donde éste termina asumiendo un rol que correspondería con el de una persona con un desarrollo evolutivo más avanzado como, por ejemplo, otro adulto, compañero o amigo, siendo éste quien simbólicamente protege a la madre de sus temores de abandono en lugar de ser al revés, como correspondería si el transcurso tuviera un desarrollo normal. También -muy  en línea con estos hallazgos- se ha encontrado que el apego desorganizado durante la infancia, bastante característico de niños hijos de madres con TLP, es una variable predictora de la reversión de roles en infantes de edades comprendidas entre 1 y 2 años y en la niñez temprana (Main, Kaplan y Cassidy, 1985).


Para investigar la relación madre-hijo no  sólo se han estudiado directamente las conductas parentales, sino también la autopercepción que las madres tienen sobre su competencia como madres, encontrándose que las madres con TLP además de ser menos sensibles e interactuar con sus hijos de manera menos estructurada que las madres sin trastornos psiquiátricos, también eran capaces de percibir las diferencias entre su estilo y habilidades para la crianza y el de otras madres sin trastornos, reportando una menor satisfacción, sensación de competencia y mayor displacer en cuanto a sus habilidades como madres. También se encontró que el nivel de insatisfacción y dificultad percibida con su rol parental podía actuar como un factor que contribuyera a la negligencia y al abuso del niño. Tanto la negligencia como la poca involucración emocional de los cuidadores con el niño, lo que resulta en una forma extrema de invalidación emocional, son factores que parecen contribuir al desarrollo del TLP. Feldman y cols. (1995) reportaron que chicos de edades comprendidas entre los 4 y los 18 años hijos de madres con TLP solían estar expuestos a entornos inestables, caracterizados por cambios frecuentes de vivienda y colegio, alejamiento del hogar y intentos de suicidio por parte de la madre.


En resumen, lo que sugieren los resultados de estas investigaciones es que las conductas parentales que parecen caracterizar a las madres con TLP incluyen, estilos de comunicación carentes de sensibilidad tales como críticas, comentarios y conductas intrusivas y atemorizantes.  Además de ello, tendencias por parte de la madre a reversiones de rol con sus hijos, donde inconscientemente empujan a éste a asumir un rol adulto frente a ella que no le corresponde según su nivel evolutivo. Las madres con TLP reportan altos niveles de insatisfacción con su rol como madres, lo que las hace sentirse frustradas por no desempeñar adecuadamente su rol pudiendio llevarlas a tener conductas abusivas con el niño producto de su frustración y desesperanza aprendida.


Hallazgos en madres con otros trastornos de personalidad


Existen hallazgos que sugieren que la depresión y otros trastornos de personalidad diferentes al TLP repercuten sobre las prácticas de crianza de las madres que los  padecen; específicamente existe evidencia de que estas madres tienen un menor número de prácticas recomendadas de cuidado de sus hijos (como por ejemplo: no exponer al niño al humo de tabaco, colocarlo en posición supina al momento de dormir, entre otras) y muestran menos nivel de involucración con sus hijos que madres sin trastornos de personalidad.


Por otra parte, existen hallazgos contradictorios al estudiar el efecto de los trastornos de personalidad agrupados por clústeres (A, B y C) sobre las prácticas de cuidado parentales, encontrándose que había un efecto principal de los trastornos del clúster B sobre las prácticas parentales (los trastornos de este clúster incluyen TLP, Trastorno Histriónico, Narcisista y Antisocial) pero no en las puntaciones que estas madres obtenían en cuanto a su nivel de involucración con el hijo (esta puntuaciones eran calculadas en base a la percepción de diferentes observadores). La falta de relación entre estos trastornos y el nivel de involucración parental no coincide con lo hallado en otros estudios. Los autores hipotetizan que esta discrepancia podría deberse a la falta de especificidad diagnóstica que puede acarrear el hecho de agrupar a los trastornos de personalidad en clústeres, y también a un error metodológico del estudio al basarse para obtener estas puntuaciones sólo en videos de duración muy corta (3 minutos) que mostraban la diada madre-hijo interactuando, considerando que quizá era una duración que no daba margen suficiente a que las diferencias pudieran ser detectadas. Hay un estudio citado frecuentemente en el contexto de desarrollo de trastornos de personalidad en niños y adolescentes, por la amplia muestra utilizada y la amplitud temporal durante la cual se estudió la evolución de los sujetos que componían la muestra: es el Estudio Comunitario de los Niños (Cohen, 1996), un estudio longitudinal prospectivo que investigó, entre otras cosas, cómo era la crianza practicada por padres con trastornos del eje II (no específicamente el TLP), encontrándose que: a) el padecimiento de trastornos de personalidad en los padres está vinculado a prácticas parentales problemáticas; b) una parentalidad poco adaptada es predictora de la aparición posterior de síntomas característicos de trastornos de personalidad en los hijos; y c) el padecimiento de  trastornos de personalidad por parte de los padres  está asociado con síntomas y trastornos en los hijos de estos padres. La relevancia de este trabajo es que ilustra la importancia de las prácticas parentales en la transmisión intergeneracional de los trastornos de personalidad.


¿Cuáles son los retos específicos que enfrentan las madres con TLP durante la crianza de los hijos?


Uno de los mayores retos con el que se topan los autores de este artículo al momento de investigar sobre el tema es cómo aislar las prácticas parentales específicas características de madres con TLP de aquellas relacionadas a otros trastornos. Los autores proponen, luego de su amplia revisión de la literatura existente, que lo más característico del estilo de crianza de madres con TLP, es la oscilación entre extremos de sobre involucración y carencia de involucración con el niño, esto es, madres que se muestran en algunos momentos frías, evitativas y rechazantes y en otros excesivamente demandantes, invasivas y sobreinvolucradas con el niño, denotando consistentemente un patrón de relación que va de un extremo al otro.


Estas inconsistencias promueven en el niño una sensación de inseguridad con respecto a sus propias vivencias emocionales, haciéndole cuestionarse constantemente sus emociones, lo que puede hacerlo emocionalmente vulnerable, dado que el sistema de procesamiento emocional se ve mermado por una dificultad para leer y regular sus propios estados emocionales internos. También, dichas inconsistencias impactan el estilo de imponer disciplina al niño y, además, aludiendo a explicaciones anteriores donde los autores hablan de la relación entre la tendencia que tienen las madres con TLP a invalidar las experiencias emocionales de sus hijos (castigar, ridiculizar o no reconocer los sentimientos del hijo), las inconsistencias disciplinarias sumadas a la invalidación emocional, generan un contexto donde el niño se siente consistentemente confundido y no validado en sus percepciones, emociones y vivencias, haciéndolo vulnerable a desarrollar el TLP. Las madres con TLP tienen dificultades para encontrar el balance adecuado entre brindar un cuidado lo suficientemente sólido para que el niño esté protegido y a la vez darle el espacio y la libertad suficientes para que explore el mundo y de esta manera pueda crecer y desarrollar su autonomía. Se les hace difícil ajustar sus prácticas de crianza al nivel evolutivo del niño.


Intervenciones terapéuticas utilizadas en la actualidad


Lo característico del tipo de terapias que exponen los autores en esta parte del artículo es que su foco de intervención está en las prácticas de crianza, lo que tiene sentido teniendo en cuenta que el objetivo central de la revisión bibliográfica es desvelar la  relación existente entre los estilos de crianza de las madres con TLP y la vulnerabilidad psicológica de sus hijos a padecer el trastorno, entendiendo a los estilos de crianza como variable que juega un rol importante en la generación de una  predisposición de los hijos de estas madres a padecer el TLP y a sufrir dificultades en su desarrollo psicosocial y emocional.


Intervenciones centradas en el trabajo sobre el apego


Las intervenciones basadas en el apego tienen dos vertientes de aplicación: una es la terapia con la madre donde, a través de la experiencias correctivas en la  relación terapéutica, se trabaja sobre su estilo de apego, ofreciendo a la madre oportunidad para reflexionar acerca de sus propias vivencias en la niñez con sus cuidadores y cómo éstas la llevaron a tener un apego inseguro o desorganizado, a la vez que se la anima a conectar estas reflexiones con sus vivencias actuales con su hijo, para que sea capaz de comprender cómo, sin querer, perpetúa el patrón de relación de apego inseguro o desorganizado con su propio hijo.


La segunda vertiente es el trabajo terapéutico que interviene directamente en la díada madre-hijo a través de la observación directa in situ de la interacción y el ejercicio de reflexión de la madre sobre experiencias pasadas y sobre cómo éstas afectan la relación actual con el hijo; se supone que el hecho de que el terapeuta pueda observar e intervenir directamente en la interacción madre–hijo facilita a la madre la tarea de vincular sus vivencias de niñez con su modo de actuar con su hijo. A diferencia del primer tipo de terapia (la terapia con foco en la madre), ésta ha sido codificada y puesta en manuales de intervención, existiendo tres diferentes paradigmas de intervención que varían en función del peso que se le da a la psicoeducación en cada uno de ellos.


Los autores revisaron la bibliografía existente sobre estudios que utilizaran este tipo de intervenciones y, además de encontrar pocos, los resultados han sido mixtos, lo que suponen que puede deberse a la gran variabilidad de técnicas empleadas en las intervenciones orientadas a modificar el apego; ello ha devenido en una falta de la estandarización necesaria en las condiciones metodológicas para poder extraer conclusiones fuertes sobre los efectos de la terapia, encontrándose, por un lado, que las intervenciones han tenido un efecto de sensibilización de la madre hacia el niño, mas no una modificación real en el tipo de apego entre ambos y, por otro lado -como producto de investigaciones más recientes, donde se ha hecho el esfuerzo de recopilar en un manual los distintos tipos de terapias, lo que ha permitido una homogeneización de las condiciones de los estudios-,  que estas terapias han sido efectivas en la modificación de la relación de apego, fomentando un apego  más seguro y organizado  entre madre e hijo.


Aun cuando se han hecho esfuerzos por estandarizar las terapias basadas en el apego y se ha hecho más investigación al respecto con díadas madre hijo en poblaciones de alto riesgo, los autores destacan la importancia de que este tipo de terapias tengan un foco explícito en las habilidades y estrategias de crianza de las madres, señalando que estas madres muchas veces lo que en realidad buscan al solicitar ayuda psicológica es ser  orientadas en un nivel más básico, antes de entrar en temas de apego. Lo que estos autores concluyen después de la revisión es que las investigaciones no han incluido claramente las estrategias de crianza como variable de estudio, pasando entonces a proponer que esta variable debería incluirse y estudiarse, dado que para ellos existe un paso previo a las intervenciones basadas en el apego en madres con TLP y es que, antes de enfocarse en la relación de apego, las madres necesitan psicoeducación  y entrenamiento en estrategias de crianza a un nivel más básico, si se pretende poder en realidad aliviar el estrés que sienten estas madres en sus relaciones con sus hijos vinculado a su sensación de ineficacia para cuidarlos y darles estructura, reduciendo por ende las probabilidades de que, utilizando un lenguaje coloquial, “paguen los platos rotos” de su frustración como madres con el niño, maltratándolo o siendo negligentes con él fomentando así su vulnerabilidad al sufrimiento psicológico.


En resumen, para estos autores  no sólo es útil pasar de un apego inseguro y desorganizado a un apego seguro, sino también que la madre sea capaz de poner en práctica estrategias de crianza efectivas que regulen aspectos básicos de la dinámica del niño, tales como horas de dormir y de comer, no exponerlos a ambientes de riesgo, etc.


Intervenciones psicoeducativas


A diferencia de las intervenciones basadas en el apego, las psicoeducativas incluyen al resto de la familia en el foco del tratamiento, apoyándose en la idea de que puede ser útil una aproximación más global al tratamiento del trastorno a través de la inclusión de las redes relacionales significativas para el individuo que lo padece, en tanto que permite abordar el problema desde más ángulos.


La posible efectividad de este tipo de intervenciones sobre el TLP  no ha sido  estudiada directamente en investigaciones previas, pero sí sobre otros trastornos, donde se ha encontrado evidencia de que reduce tanto las tasas de recaída en el paciente identificado como el estrés familiar y la sensación de sobrecarga relacionados al hecho de tener un familiar que padece un trastorno que indirectamente les afecta a ellos.


Gunderson y colaboradores,  investigadores de referencia en el estudio del TLP, defienden la validez de un enfoque de intervención familiar psicoeducativo. Existen tres tratamientos que contemplan la psicoeducación a  familiares de las personas con TLP, a saber: a) conexiones familiares (FC; Fruzzetti & Hoffman, 2004); b) entrenamiento sistémico para la predictibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS; Blum, Pfohl, St. John, Monahan, & Black, 2002); y c) entrenamiento para el grupo familiar en habilidades como parte de la terapia dialéctica conductual para adolescentes  (Miller, Rathus, & Linehan, 2006). Lo que varía en estos tratamientos es la intensidad en el balance entre el foco que ponen en familiares y otros significativos en el entorno del que padece el trastorno y el individuo que efectivamente lo padece, inclinándose la balanza más hacia un lado o hacia el otro dependiendo del tratamiento.


El tratamiento de conexiones familiares se enfoca exclusivamente en la psicoeducación familiar; los otros dos programas  se enfocan en quien padece el trastorno, prestando también atención a sus familiares y red de apoyo social pero más en un segundo plano. Las investigaciones demuestran que esta intervención alivia más el estrés de los cuidadores de la persona con TLP, mientras que las otras dos mejoran directamente y en mayor medida a quien padece el trastorno. No obstante, esta afirmación no está muy bien sustentada dado que las investigaciones no han examinado el impacto de dichas intervenciones sobre la red que rodea a quien padece el trastorno y sobre quien lo padece al mismo tiempo, sino que han medido la efectividad sobre uno u otro por separado. De todas formas aunque el número de investigaciones existente no parece ser suficiente ni las metodologías de estudio están estandarizadas, lo que afecta  la posibilidad de aseverar con firmeza el impacto de estos tratamientos, lo que sí destacan los autores es que los resultados encontrados podrían tener implicaciones para el desarrollo de intervenciones orientadas a la díada madre/hijo especialmente cuando el hijo también experimenta problemas psicológicos; las madres con TLP podrían beneficiarse de  ser psicoeducadas en relación a lo  que es un desarrollo típico y normal de un niño y lo que no lo es, y de estrategias de crianza efectivas.


Implicaciones para el desarrollo de Intervenciones orientadas a las estrategias de crianza en madres con Trastorno Límite de Personalidad


Es aquí cuando los autores comienzan a introducir el grueso de su propuesta teórica. Una vez establecida la línea histórica que ha seguido la investigación en este campo y las relaciones entre los conceptos, puede extraerse una conclusión clara: dado los hallazgos de las carencias de las madres con TLP en estrategias de crianza efectivas y la posible relación entre esto y las deficiencias en el desarrollo psicosocial de sus hijos, los autores señalan la importancia de crear un tratamiento específico para madres con TLP y sus niños, que vaya dirigido a ayudar a las madres a abordar los retos típicos que suelen enfrentar; retos que están muy condicionados por  las características de su propio trastorno, tales como la oscilación entre el control hostil y el abandono y entre el intrusismo y la frialdad y distanciamiento afectivo. También, y tomando en cuenta las características de los hijos de madres con TLP (vulnerabilidad temperamental), la intervención diseñada debería fomentar aquellas conductas de crianza que podrían ser más efectivas a la hora de lidiar con niños con la vulnerabilidad temperamental  que se ha encontrado frecuentemente en niños cuyas madres padecen TLP. Los autores pasan a describir a continuación cuáles serían para ellos los aspectos en los que la terapia debería poner especial foco.


Psicoeducación sobre el desarrollo infantil


Muchas madres no están familiarizadas con los hitos del desarrollo infantil y adolescente, lo que puede llevarlas a utilizar estrategias de crianza erradas sustentadas en una falta de comprensión de los retos evolutivos por los que está pasando el hijo. Una buena psicoeducación puede promover el que la madre aprenda a sintonizar mejor con las necesidades del niño al comprender bien cuáles son éstas según su edad. También, al aprender estrategias más efectivas, podrían comenzar a reflexionar sobre su propia relación con sus cuidadores, cayendo en cuenta de la trampa que representa el que ellas repitan con sus hijos lo que hicieron sus cuidadores con ellas. Por otra parte, al comprender que las necesidades del hijo cambian a medida que éste crece, las madres podrían entender que su rol sigue siendo importante en la vida de sus hijos aun cuando estos dejen paulatinamente de depender físicamente de ellas. Por último, la psicoeducación también puede ayudarlas a identificar en sí mismas y poder regular  las oscilaciones extremas entre estrategias de crianza controladoras y punitivas y la negligencia.


Habilidades para promover la consistencia en las rutinas y supervisión de los hijos


Dada las dificultades que las madres con TLP suelen tener al momento de fomentar un entorno predecible y estable para sus hijos, se plantea la necesidad de educarlas en habilidades para que puedan establecer rutinas y supervisar a sus hijos. El que un niño pueda tener dinámicas claras de cómo transcurre el día a día en su casa -evidentes en horas consistentes de levantarse, de comer, de jugar y de dormir- tiene el efecto de generar una sensación de estabilidad y seguridad en el niño al sentir que vive en un entorno predecible. No sólo es importante establecer estas rutinas, sino también monitorear el que el niño consistentemente las cumpla y, para ello, la madre también debe desarrollar estrategias para lidiar con el niño controlándolo sin asfixiarlo ni maltratarlo. El que una madre pueda desarrollar ambos tipos de estrategias podría tener un efecto positivo sobre sus sensación de auto-eficacia como madre y por ende menor estrés y sufrimiento.


Habilidades para promover consistencia en la generación de un entorno cálido y que provea de la satisfacción a las necesidades emocionales del niño


Las intervenciones también deberían poner acento en enseñar a la madre a ser capaz de proveer un entorno cálido y emocionalmente contenedor para su hijo, aun en momentos de alto estrés para ellas. Esta afirmación se sustenta en los hallazgos sobre los efectos negativos del modelaje del mal manejo de la emoción que hacen las madres con TLP con sus hijos. Las madres con TLP tienen dificultades en el momento de lidiar con las expresiones emocionales de sus hijos, castigándolos, ridiculizándolos o ignorándolos, actitudes que tienen  un efecto negativo en ellos al promover la generación de estrategias poco adaptativas de manejar sus propias emociones, tales como la  supresión de la expresión emocional asociada a displacer, estrategias de evitación o de agresividad. Las respuestas de una madre a la expresión emocional de su hijo repercuten en cómo éste aprenderá a regular sus propias emociones. Las respuestas positivas y de apoyo emocional enseñan al niño a generar estrategias adaptativas para manejar sus emociones y adaptarse mejor socialmente. Por este motivo, se propone que las madres deberían  aprender a responder de manera positiva y consistente ante la expresión emocional de sus hijos y ser capaces de proveer un entorno contenedor aun cuando ellas estén pasando por momentos emocionalmente difíciles asociados a su propio padecimiento del TLP.


Habilidades de crianza basadas en mindfulness para facilitar la consistencia emocional y conductual


Las terapias basadas en mindfulness promueven el aumento del nivel de consciencia de una persona sobre sus propios estados internos evitando deliberadamente juzgarlos, para así poder trabajar sobre ellos de manera efectiva. Se ha demostrado en investigaciones que los padres con TLP, al obtener conciencia sobre sus emociones con respecto a sus hijos y sobre sus estrategias de crianza, pueden comenzar a cambiar patrones negativos de interacción al ganar objetividad en su visión de las situaciones difíciles que viven con su hijo. Hay al respecto investigaciones que demuestran los efectos beneficiosos de las terapias basadas en mindfulness en la sintomatología de adolescentes con trastornos de internalización y externalización y en la sensación de los padres sobre su propia autoeficacia al lidiar con estos hijos. Los autores concluyen proponiendo que estas terapias podrían ser útiles para promover el que los padres con TLP sean capaces de generar un entorno estable, seguro y emocionalmente contenedor para sus hijos, al aumentar su conciencia sobre sus límites como padres, sobre sus estrategias de crianza, sobre su rol en la perpetuación de dinámicas negativas de interacción con sus hijos, haciéndolos mas propensos a detener estos patrones y a solicitar ayuda cuando se vean atascados.


Limitaciones


Los inconvenientes con los que se encontraron los autores del artículo al momento de sustentar la necesidad de generar intervenciones orientadas a modificar las estrategias parentales de las madres con TLP fueron, por una parte,  la escasez de información sobre el tema (estimados poco precisos sobre la prevalencia de madres con el TLP)  y, por otra, la complejidad característica del entramado de influencias que pesan sobre el hijo de una madre con TLP, cuyos efectos pueden ser difíciles de aislar y, por ende, estudiar, como por ejemplo factores ambientales variados que influyen en el niño que no sólo tienen que ver con las estrategias parentales de su madre, sino con el entorno de pares, colegio, etc. Independientemente de lo difícil que sea desentrañar el impacto de cada factor sobre la salud psicológica del niño, los autores creen que lo encontrado en la bibliografía es de peso suficiente como para poder aseverar que las madres con TLP se enfrentan, por las características particulares de este trastorno, a retos muy específicos durante la crianza de sus hijos. Explicando mejor esto último, el TLP se caracteriza por que quien lo padece posee incertidumbre acerca de su identidad, tendencia a ver las cosas en términos extremos (totalmente bueno/totalmente malo), sentimientos súbitamente cambiantes en torno a otras personas, miedo intenso al abandono, sentimientos de vacío y aburrimiento e impulsividad entre otros síntomas. Si ya de por sí los retos a los que debe enfrentarse una madre  “sana” con respecto a la crianza de sus hijos son complejos, el hecho de padecer un trastorno como el TLP que afecta tanto a la persona en el plano emocional y relacional torna estos retos más complicados y por este  motivo los autores sustentan que se necesita investigar más sobre cuáles son los retos específicos que enfrentan las madres con TLP y cuáles herramientas de intervención terapéutica serían más efectivas al momento de ayudar a la madre a superarlos exitosamente. Todo esto se sostiene en la idea de que las estrategias parentales son susceptibles de ser cambiadas y que estos cambios pueden tener un impacto positivo sobre el desarrollo del niño, especialmente cuando se ataca el problema en fases muy tempranas del desarrollo.


Conclusiones


Los autores concluyen tras su extensa revisión que existen factores ambientales y genéticos que aumentan el riesgo de los hijos de madres con TLP a padecer psicopatología relacionada con el trastorno. Uno de los factores ambientales sobre los que se enfocó esta investigación, son las estrategias de crianza desplegadas por las madres dado que, por las características inherentes al trastorno que padecen, son susceptibles de tener que enfrentarse con retos únicos en la crianza de sus hijos. Esos retos incluyen la dificultad que puede suponerles el generar un ambiente contenedor emocionalmente, predecible y seguro para su hijo, o lograr un balance entre el controlar y monitorear al niño y el dejarle suficiente flexibilidad para que pueda desarrollarse, dificultades que pueden ser muy típicas de las madres con TLP dado que tienen que ver con los rasgos centrales que definen a este trastorno. Los autores proponen la necesidad de generar intervenciones con foco específico en las habilidades de crianza de estas madres para promover una mejora en la relación madre-hijo, que contribuirá a la disminución del sufrimiento para ambos. Las intervenciones deberían dirigirse a psicoeducar a la madre sobre los hitos del desarrollo de su hijo, fomentar su capacidad de generar un entorno seguro y estable para el mismo, tener consistencia en sus reacciones emocionales hacia éste y, también, ganar conciencia sobre el efecto de la dinámica de interacción que sostiene con el hijo para poder modificarla e identificar cuándo debe solicitar ayuda. Los autores confían en que estas intervenciones podrían disminuir el sufrimiento de la madre y promover una adaptación positiva del niño.


Comentarios sobre el artículo


Si algo hay que destacar de este artículo es la capacidad de los autores de hilar muy fino entre los resultados hallados en cada investigación para sustentar relaciones entre las variables estudiadas. Lo hacen de una manera muy inteligente y a la vez muy respetuosa de las reglas metodológicas que se deben contemplar para poder hacer sus inferencias, no dejando lagunas ni dando arriesgados saltos inferenciales, cosa que es muy importante dado el escabroso terreno en el que pretenden ahondar, caracterizado por una cantidad escasa de estudios, falta de estandarización en las metodologías utilizadas, estimaciones poco concluyentes acerca de la prevalencia del TLP en madres, sumadas a la dificultad que entraña de por sí realizar investigación en el campo de la psicología clínica, por la complejidad misma de los fenómenos psicosociales (gran número de variables, dificultad para aislar y medir sus efectos, entre otras). Argumentando muy bien las relaciones planteadas, logran establecer una propuesta muy coherente y en consonancia con las teorías más sonadas en la historia del estudio del TLP como las propuestas por Linehan y por Gunderson.


No obstante, llama la atención el foco exclusivo que hacen en las madres como transmisoras de la vulnerabilidad al padecimiento del TLP, lo que puede entenderse dado que existe una mayor prevalencia de este trastorno en mujeres que en hombres; sin embargo cabe plantearse la pregunta del efecto de un padre con TLP sobre sus hijos, y del efecto de un padre “sano” en interacción con una madre con TLP a la hora de criar un hijo en común. ¿Qué rol juega el padre en la crianza del hijo que ha tenido con una madre que padece el trastorno?, ¿hasta qué punto pueden tomarse como válidos los resultados de investigaciones que estudian los estilos de crianza de madres con TLP sobre sus hijos sin haber contemplado el papel que ha jugado el padre en estas dinámicas? Éstas son preguntas que no han sido planteadas por los autores y que pueden ser relevantes al momento de continuar investigando en la misma línea. Deben abordarse, porque si no se puede estar incurriendo en el error de asumir que es siempre la madre quien tiene un rol protagónico en la vida del hijo y en el desarrollo de éste, cuando en realidad, por la estructura social occidental donde se han llevado a cabo estos estudios, la parentalidad en muchos casos se lleva entre dos, tal y como se entiende el núcleo familiar tradicional.