Personalidades histéricas (histriónicas) (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Publicado en la revista nº047

Autor: Ramos García, Javier


McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).



La autora inicia este capítulo con dos observaciones certeras. Por una parte, otorga a la histeria un papel fundamental en los orígenes del psicoanálisis. Efectivamente, es a propósito de la histeria que Freud esbozará los que habrán de ser los interrogantes psicoanalíticos básicos: ¿Cómo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo tiempo? ¿Cómo es posible que se olviden experiencias vitales importantes? ¿Expresa el cuerpo lo que la mente no puede expresar? ¿Qué puede explicar síntomas tan espectaculares como las crisis epileptiformes en personas que no son epilépticas o las cegueras en gente que no tiene problemas de visión?  


Por otro lado, subraya cómo Freud, tan frecuentemente acusado de misógino, muestra un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante sufrimiento, tantas veces desdeñado como falso por la Medicina, él siempre intentará comprender.


A través de la histeria Freud desentrañará mecanismos psíquicos que operan tanto en los individuos sanos como en los enfermos, de tal forma que la investigación de la histeria correrá paralela al desarrollo del psicoanálisis. Algo que lleva a la autora a revisar, precisamente en este capítulo, algunos aspectos fundamentales de la historia del psicoanálisis, ya que estos pueden facilitar la comprensión de esta estructura de personalidad.


Es frecuente encontrar caracteres histéricos que no presentan síntomas histéricos, aun cuando en su subjetividad estén presentes las dinámicas psíquicas que potencialmente pueden generar tales síntomas. Más frecuente en las mujeres, el carácter histérico no es inhabitual en los hombres, como ya el propio Freud advirtió tempranamente. De igual modo, aun cuando se suele situar a la histeria en el estatuto de lo neurótico, lo cierto es que hay modos histéricos que se organizan en formas de organización límites e incluso psicóticas. En este sentido -recuerda McWilliams- Elizabeth Zetzel (1968) señala cómo en la histeria una gran distancia separa las formas más leves de las más graves, del mismo modo que Kernberg establece importantes diferencias entre la categoría “histérica” (que reservaba para pacientes más sanos y maduros) y las “histeroide”, la “histriónica” y la “infantil pseudohistérica” (más cercanas a lo límite y lo psicótico”).  


Las investigaciones más recientes, en las que se contempla la articulación de los rasgos y trastornos de personalidad con los estilos de apego, se ha observado cómo los apegos seguros facilitan la aparición de personalidades histéricas no patológicas. En cambio, la personalidad histérica que se combina con un apego ansioso-resistente, toma una forma similar a la descrita por los criterios DSM de Trastorno Histriónico de la Personalidad. Finalmente, las personalidades histéricas que han sufrido traumas tempranos y que han convivido con cuidadores que funcionaban alternativamente como objetos proveedores de seguridad y como objetos generadores de miedo, muestran estilos de apego desorganizados caracterizados por la sensación de indefensión y por la búsqueda compulsiva de cuidado (más que por la hostilidad y la agresión). Precisamente, la versión más extrema de esta modalidad histérica postraumática y marcada por un apego desorganizado sería la psicosis histérica, conocida desde antiguo y olvidada por los DSM (lo cual probablemente ha facilitado una sobredimensión en el diagnóstico de esquizofrenia).


Las personalidades histéricas muestran altos niveles de ansiedad, intensidad y reactividad, en especial en el ámbito interpersonal. Son cálidas, vitales, intuitivas en lo relacional, y se sienten atraídas por situaciones dramáticas, dotadas de un componente de riesgo. La excitación emocional puede resultarles tan adictiva que saltan de crisis en crisis, con marcadas variaciones sentimentales, y mostrando un nivel de ansiedad y sufrimiento en el conflicto tan alto que llega a parecer impostado, artificial, exagerado para el observador.


Impulso, emoción y temperamento en la histeria


Se ha sugerido a menudo que el temperamento histérico se caracteriza por la intensidad, la hipersensibilidad y la sociabilidad. En este sentido, el niño que chilla y patalea cuando es frustrado y se llena de regocijo cuando es atendido y entretenido puede reflejar bien el patrón de ese temperamento. Freud (por ej. 1931) hablaba ya de una punzante necesidad de atención, amor y cercanía erótica. Blatt y Levy (2003) han revisado multitud de datos al conceptualizar la vertiente anaclítica de pacientes que buscan estímulos pero se desbordan ante ellos después en muchas ocasiones; que se suelen ver en apuros al tratar de procesar experiencias adversas. Son personas que tienen la sensibilidad de los esquizoides, aunque con la diferencia de que buscan la cercanía interpersonal, en lugar de huir de ella. Otros autores han especulado sobre la posibilidad de que en los histéricos se dé una dominancia del hemisferio derecho del cerebro, en contraste con los obsesivos, en los que dominaría el izquierdo. Una idea ya esbozada por D. Shapiro (1965), cuando hablaba de que en el estilo histérico predominaban funcionamientos mentales cualitativamente diferentes de los predominantes en los obsesivos. Así, los primeros serían más imaginativos, creativos, impresionistas en sus descripciones, tendentes a definiciones más globales, capaces de integrar lo afectivo y lo sensorial en sus percepciones, fluidos en la capacidad para incorporar una fina sensibilidad artística a su modo de procesar intelectualmente la realidad.  


La autora dedica aquí un espacio a recordar (de manera simplificada) la propuesta psicoanalítica de lo que pueden ser las vicisitudes del desarrollo psicosexual en la histeria. Así, destaca una doble fijación (a lo oral y a lo edípico) en estas personalidades, con una formulación que podría ser la siguiente: una niña hambrienta y sensible, que necesita de manera importante y delicada el cuidado materno, se ve dolorosamente decepcionada al toparse con las fallas de la madre en el desempeño de esa función. Al acercarse a la fase edípica, la niña devalúa a la madre para facilitar la separación respecto a ésta. Se vuelve al padre, volcando sobre él su amor y sus anhelos edípicos, ensanchados por las carencias orales que ya arrastra. La resolución del conflicto edípico se hace entonces difícil. Ha de identificarse con una madre con la que también compite, y a la que necesita y desdeña al mismo tiempo. Idealiza a los hombres, y observa a las mujeres (incluida ella misma) como débiles e insignificantes. Desea lo que el hombre tiene y que siente que a ella le falta (aquí está la conceptualización de la envidia del pene, que Freud construye a partir de la histeria) pero, inconscientemente, odia y envidia a éste por la misma razón. Se apega a los hombres para fortalecer su autoestima, pero los ataca al mismo tiempo, impugnando su posición de superioridad. Utiliza sus “armas de mujer” para acceder a la fuerza que intuye en los hombres. Emplea la sexualidad también en este sentido, pero de una forma fundamentalmente defensiva, atrapada en el temor a los hombres y a sus esperables abusos, lo que impide el disfrute en situaciones de intimidad, siendo frecuentes los equivalentes físicos, como la anorgasmia, la anestesia, o el coito doloroso.


MacWilliams dedica las últimas líneas de este apartado a aclarar cómo, pese a la corriente crítica que floreció en ciertos círculos intelectuales desde los que se atacaba la supuesta misoginia freudiana, lo cierto es que Freud alertó con frecuencia acerca de los peligros del patriarcado, animó a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo intelectual y lo profesional y concibió siempre la envidia del pene como el efecto de una teoría sexual infantil que debía examinarse, trabajarse y resolverse.


Procesos defensivos y adaptativos en la histeria


Las personalidades histéricas emplean la represión, la sexualización y la regresión, y en ocasiones también defensas disociativas. Actúan de manera contrafóbica, reaccionando habitualmente a fantasías de poder y de peligro que sienten procedentes del sexo opuesto.  


Freud identificó la represión como el mecanismo de defensa fundamental de la histeria. Los fenómenos de amnesia psicógena le produjeron una enorme fascinación, y construyó de hecho toda su teoría a partir de una estructura mental que permitía olvidar cosas que, al mismo tiempo, y aunque fuesen inaccesibles, también el sujeto sabía. Las primeras conceptualizaciones en torno a la represión partían del trabajo hipnótico con pacientes que eran capaces de recuperar bajo sugestión recuerdos hasta entonces inaccesibles. Se observaba así cómo, a través de la hipnosis, o más tarde, cuando ya Freud prescindió de esa herramienta, la emergencia de recuerdos olvidados que irrumpían en la conciencia con toda su fuerza emocional (fenómeno que recibió el nombre de abreacción) permitía que el paciente se liberase de los síntomas histéricos. Ahora bien, aunque desde los albores del psicoanálisis Freud diseña como herramienta terapéutica fundamental la recuperación de sucesos traumáticos de gran carga afectiva, ya antes había vislumbrado la idea de que lo que aparecían como “recuerdos” eran realmente fantasías inconscientes, lo cual conllevó que su interés se trasladase de la amnesia del trauma a la represión de deseos, los miedos, las teorías infantiles y las emociones dolorosas. Empezó a perfilar la idea de que ciertas enfermedades suponían la conversión de un impulso psíquico en síntomas físicos, siendo notable el hecho de que tales síntomas respondían a una suerte de fisiología popular, como en el caso de las parálisis en guante, incomprensibles desde un punto de vista neurológico. Expresiones clínicas de este tipo fueron las que facilitaron al fundador del psicoanálisis la conceptualización del beneficio primario de la enfermedad (la resolución del conflicto entre el deseo -de masturbarse, por ejemplo- y la censura de tal deseo) y de las ganancias secundarias de ésta (la posibilidad de obtener la preocupación y el cuidado del entorno). Con todo, el conflicto (replanteado después en la teoría estructural como una pugna entre el ello y el superyó) hallaba así una solución de compromiso muy inestable (ya que el impulso sexual no se expresaba ni se sublimaba, sino que quedaba bloqueado), con lo que no dejaban de aparecer expresiones que sugerían un “retorno de lo reprimido”. Efectivamente, la represión puede ser una defensa psicológica útil, pero se convierte en frágil y poco fiable cuando se opone a impulsos normales que no van a dejar de ejercer una presión de descarga, produciendo una ansiedad difusa. Aquí la autora aclara que si se extiende en estas cuestiones es porque tales procesos psíquicos pueden extenderse a la comprensión de las personalidades histéricas: los individuos que reprimen una sexualidad que les conflictúa se sienten a menudo ansiosos. Sus deseos de apego y cariño se intensifican por este caudal sexual reprimido. Pueden mostrarse muy seductores (aquí el retorno de lo reprimido), sin ser conscientes de que lo son y de las consecuencias que esto puede generar (hasta el punto de que se sorprenden genuinamente si el otro responde en clave sexual a su actitud). No disfrutan en absoluto de la sexualidad si tratan de explorar activamente este campo…  


Junto a la represión, la regresión es la defensa más habitual en estos pacientes. Cuando se sienten inseguros, cuando temen un rechazo, cuando afrontan un reto que dispara sus miedos inconscientes, es frecuente en las personalidades histéricas la adopción de un funcionamiento infantil y desvalido, como modo de aplacar al perseguidor.  


Asimismo, es frecuente el acting-out contrafóbico, que conlleva el acercamiento de este tipo de caracteres a aquello que les resulta extraordinariamente atemorizante. Un ejemplo claro es la ya señalada tendencia a la seducción de personas que se sienten atemorizadas ante el sexo. Junto a ésta, puede observarse con frecuencia la exhibición de un cuerpo que se vive inconscientemente con vergüenza, la asunción de un papel protagonista aun sufriendo un notable sentimiento de inferioridad, los actos de valentía y heroísmo a los que subyace un miedo intenso o los enfrentamientos a la autoridad que se despliegan sobre un profundo temor a los que detentan el poder. McWilliams señala la importancia de atender al significado de estos actings, tan subrayados en clasificaciones tales como el DSM-IV como el rasgo conductual fundamental de las personalidades histriónicas y que tanto llaman, además, la atención del entorno.


Si en lo conductual el acting-out es la característica más destacada en la histeria, en lo emocional nada es más preponderante que la ansiedad. La intensidad de las emociones desborda habitualmente al sujeto histérico, que se ve desbordado ante afectos que serían bien manejados por otras personalidades. Tal riesgo de desbordamiento explica con toda probabilidad la necesidad de estos pacientes de desplegar defensas de corte disociativo, tales como la belle indifférence (una llamativa minimización de la gravedad de ciertas situaciones o síntomas), la fausse reconnaissence (la firme convicción de recordar algo que no sucedió), la pseudología fantástica (la narración de falsedades en las que el paciente llega a creer, al menos mientras dura su relato), los estados de fuga , el recuerdo en el cuerpo de sucesos traumáticos que no pueden recuperarse a nivel cognitivo, etc.  


Patrones relacionales en la psicología histérica


Es muy frecuente hallar en el bagaje biográfico de individuos heterosexuales de rasgos histéricos sucesos externos o actitudes del entorno que indican con claridad que, durante la infancia, se otorgaba un valor y una importancia muy diferente a las personas según cuál fuera su sexo. Así, una chica puede haber percibido de modo evidente que su hermano era el favorito en casa, o bien que sus padres habían querido siempre tener un hijo varón. Igualmente, puede haber quedado muy claro en la atmósfera de la familia que se apreciaban positivamente ciertos rasgos de apariencia femenina (el aspecto físico, un funcionamiento no amenazante o infantil, la amabilidad o la inocencia) al tiempo que se connotaban negativamente otros elementos supuestamente femeninos (como la falta de empuje o de determinación). Asimismo, no es infrecuente la sensación de que los padres (varones) daban la impresión de sentirse incómodos ante la llegada de una sexualidad que parecía observarse con disgusto. Muchas pacientes histéricas hablan de padres tan seductores como atemorizantes. Ciertamente, muchos hombres pueden infravalorar su propio poder de intimidación ante sus hijas pequeñas, sin ser conscientes por otro lado de que un padre que se embelesa con su hija al tiempo que se irrita con ella de un modo aterrador genera de forma inevitable en ésta un estilo de apego desorganizado. Si este padre domina además a la madre en un estilo patriarcal, tales efectos se magnifican. La chica puede crecer con la convicción de que su sexo carece de valor, de que no puede compararse ni en sueños con esos hombres que, como su padre, se ocupan de ella de manera excepcional (si la crianza es asumida fundamentalmente por la madre), y que alternan en el trato con ella, el entusiasmo marcado con el disgusto evidente. Del mismo modo que un hijo varón puede desarrollarse sintiendo que su identidad sexual está llena de carencias, con la sensación de que constantemente se le transmite que no se comporta como se espera de un varón.  


Crecer en un mundo relacional en el que se transmiten visiones estereotipadas de la masculinidad y la feminidad (por ejemplo, los hombres son poderosos pero atemorizantes; y las mujeres son cálidas pero débiles e indefensas) trae como resultado que una chica se desarrolle sintiendo que su seguridad y su autoestima sólo pueden estar a salvo apegándose a hombres poderosos. Algo para lo cual pueden poner en juego su sexualidad, aunque esto acarree después una lógica insatisfacción sexual en la relación. Por otro lado, y precisamente porque ese lado masculino potente produce miedo, una mujer puede tratar de despertar en los hombres su vertiente más tierna, si bien esto puede conllevar que, después, inconscientemente, se devalúe la imagen que se tiene de ellos.  


En cualquier caso, ya se trate de hombres o de mujeres histéricos, es más que frecuente la repetición de una sobrevaloración y una posterior devaluación de aquello que se identifica como propio de cada sexo, sexualizando el poder que se intuye en el otro al tiempo que la satisfacción sexual es después efímera o está definitivamente ausente.


El self histérico


El sentido del self del histérico, su visión de sí, es la de alguien tan pequeño, tan temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda esperarse de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y extraño. Pese a que las personalidades histéricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su estado mental subjetivo está en las antípodas de toda seguridad. De hecho, si bien en ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador que recuerda al de los psicópatas, en el caso de la histeria este funcionamiento responde a su descomunal anhelo de seguridad y aceptación. De hecho, no es la búsqueda de placer, sino los intentos de acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a manejar circunstancias que asustan a través de la invocación (o provocación) de las mismas, las necesidades de expresión de la hostilidad inconsciente, o bien una combinación de estos motivos lo que origina el matiz característico de su funcionamiento relacional.  


La autoestima en la histeria está a menudo en función de su posibilidad de sentir que se tiene tanto nivel y poder como aquellos a los que se ve como poderosos, aquellos a los que temen y admiran. El apego a un objeto idealizado (y en especial el mostrarse como vinculados a un objeto de estas características) puede facilitar una suerte de autoestima derivada en la forma “esta persona tan potente es parte de mí”.


Otra forma de acceder a una fuente de autoestima es por la vía de aparecer como salvadores de los desvalidos o los desfavorecidos, algo que permite al histérico cuidar, por persona interpuesta, de esa parte asustada y desvalida de sí mismos a través del cuidado, por ejemplo, de niños en riesgo. Asimismo, en un estilo contrafóbico, y como un modo de afrontar ciertos temores, las personalidades histéricas pueden tratar de redimir a figuras tan atemorizantes como excitantes, lo que facilita el fenómeno de que algunas jóvenes encantadoras, tiernas y cariñosas se vean perdidamente enamoradas de hombres despiadados y poco recomendables.  


Con mucha frecuencia aparece en la histeria un llamativo deslizamiento que conlleva la asimilación de la capacidad de una autoafirmación activa y agresiva con lo masculino, al tiempo que se establece una equivalencia entre lo femenino y lo pasivo, lo tierno y lo sensible. Un pensamiento que apareció con vigor en la literatura psicoanalítica de finales del siglo XIX y que de algún modo persiste, a pesar de los esfuerzos del psicoanálisis contemporáneo por cuestionar estas ideas simplificadoras y reduccionistas.


Por otro lado, la convicción de que la valía personal a los ojos del otro reside exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas importantes en personalidades histéricas que deben afrontar el paso de la edad y la pérdida de ese tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por ejemplo, por la Blanche de “Un tranvía llamado deseo” o por el Gustav de “Muerte en Venecia”). Algo que debe hacer pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de autoestima en aquellos pacientes con este tipo de características.  


Si bien es cierto que la tendencia a la vanidad y la seducción constituye en la histeria una defensa narcisista (que intenta preservar a salvo la autoimagen del individuo), hay matices que la diferencian de las defensas propias de las personalidades esencialmente narcisistas.


El vacío que caracteriza a estas últimas (y que pretende llenarse por esa vía de la vanidad y la seducción) no es lo central en las personalidades que se constituyen en un modo histérico, y en las que lo fundamental es el temor a ser rechazadas. De hecho, cuando la histérica no se siente amenazada, puede mostrarse cálida y cuidadosa de una forma por completo auténtica, imponiéndose entonces los aspectos más afectuosos sobre los defensivos y destructivos, con los que aquellos se hallan en conflicto.  


Igualmente, la búsqueda de atención en la histeria tiene como finalidad el reasegurarse en la idea de que son personas aceptables (en particular por lo que se refiere a lo físico, al habitar un cuerpo que es sentido, inconscientemente, como castrado y defectuoso). El exhibicionismo, que se pone en marcha para salir de una posición depresiva, hace posible entonces dejar a un lado una situación de inferioridad y pasividad para impulsarse hacia un activo sentimiento de poder.


Parecida finalidad puede apreciarse en la “frivolidad” asociada tradicionalmente a la histeria. Ciertamente, la expresión emocional en la histeria es a menudo dramática, exagerada, con un punto de impostación, lo cual no debe llevar a pensar que la persona carece realmente de tales sentimientos. La aparente superficialidad, el dramatismo, proceden de la angustia extrema que sienten estos caracteres al arriesgarse temerariamente a expresar lo que sienten a personas vividas como extraordinariamente poderosas. Al haber vivido la experiencia de ser infantilizadas o desdeñadas, les cuesta concebir la idea de que sus sentimientos van a ser escuchados con respeto. Así, los magnifican con el fin de reivindicar (ante ellos mismos y ante los otros) su derecho a expresarse; al tiempo que se reservan la carta de que no hablan realmente en serio, dejando así la puerta abierta a retractarse o minimizar lo dicho si se topan una vez más con un interlocutor despectivo o displicente. Puede aceptarse así la sentencia de R. D. Laing (1962) de que “el histérico es alguien que transita por la vida simulando ser lo que realmente es”. Una idea que se completa con la aseveración de que la histeria vive atrapada por la trágica incapacidad de convencer al otro de la autenticidad de su experiencia subjetiva. En una atmósfera terapéutica de escrupuloso respeto, el individuo histérico podrá sentirse lo suficientemente escuchado como para abordar la rabia u otros sentimientos de una forma más directa y genuina, y para enriquecer su estilo reactivo e impresionista con otro más proactivo y analítico.


Transferencia y contratransferencia con pacientes histéricos


Los fenómenos transferenciales fueron observados por primera vez por Freud en pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el ámbito de lo histérico, lo cual no es algo en absoluto casual. Toda la concepción freudiana de la histeria gira en torno al hecho de que lo que no es recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente, y se expresa a través de los síntomas, las puestas en acto o la actualización en el presente de escenas que pertenecen al pasado. El presente es percibido de un modo confuso, como si siguiesen ahí los peligros y las afrentas vividas en el pasado, en parte porque la persona histérica vive con demasiada ansiedad como para permitir que le lleguen vivencias e informaciones que refuten tal creencia. Además, los histéricos viven en gran medida en función de los demás, y son muy expresivos en lo emocional, lo cual hace que hablen con facilidad de lo que sienten y de las formas en que reaccionan, en especial con el terapeuta. Todo esto facilita que, en el encuentro entre un terapeuta varón y una paciente histérica, se pongan de manifiesto los conflictos centrales de esta última. Así, Freud (1925) se desesperaba cuando, en sus comienzos, y pese a sus intentos de mostrarse como un médico bondadoso, no dejaba de ser visto por sus pacientes histéricas como una presencia masculina provocadora con la que era casi inevitable sufrir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento.  


Al ser la personalidad histérica una psicología en la que la cuestión relativa al género puede determinar de forma importante el modo de percibir el mundo del paciente, la naturaleza de las transferencias iniciales vendrá marcada y variará en función del sexo del terapeuta y del paciente. Ante un terapeuta varón, una paciente heterosexual puede mostrarse excitada, intimidada o seductora, pudiendo aparecer hostil y competitiva ante una terapeuta femenina. En ambos casos pueden surgir rasgos y funcionamientos infantiles. En los pacientes varones, las transferencias variarán en función de si en su mundo interno se ha asignado un poder mayor a la figura materna o bien a la paterna. La mayoría de los caracteres histéricos más saludables se muestran colaboradores y agradecidos ante el interés del terapeuta. Al contrario, las histerias que se ubican en un nivel borderline o psicótico tienden a funcionamientos más destructivos, al sentirse frecuentemente amenazados por el contacto cercano que supone la relación terapéutica. En cualquier caso, incluso los histéricos de alto nivel de desarrollo pueden llegar a experimentar transferencias de tal intensidad que llegan a evocar lo psicótico.


Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto para el paciente como para el terapeuta, dado lo cual se impone siempre la obligación de tener un tacto exquisito en la exploración, así como una estricta observancia de los límites que marca la profesionalidad. Los terapeutas que pueden sentirse seguros en este papel pueden apreciar, como le sucedía a Freud, que lo transferencial, lejos de ser un obstáculo, puede facilitar la cura, al permitir al paciente afrontar y tolerar, en un entorno seguro, toda la complejidad de su deseo. Hay que observar también cómo aquellos pacientes que son incapaces de asumir sus sentimientos ante el terapeuta pueden mostrar esta vertiente emocional mediante reveladoras actuaciones fuera del setting terapéutico.  


En ocasiones, la transferencia de un paciente con una dinámica histérica puede desplegarse con una dolorosa intensidad antes de que haya sido posible adquirir la suficiente confianza en la capacidad del terapeuta para afrontar el envite. Es entonces, especialmente en los primeros meses de terapia, cuando es frecuente que el paciente huya del tratamiento: a veces a través de racionalizaciones, pero a veces, también, con ciertas tomas de conciencia de que es la atracción, o el miedo o el odio –y la ansiedad que estas emociones conllevan- las que facilitan que el paciente falle a las citas o abandone. Incluso cuando las reacciones de temor coexisten con  sentimientos de calidez, la incomodidad de estos pacientes puede llegar a resultarles intolerable. Aquí, la propia autora comenta cómo algunas de sus pacientes histéricas llegaron a verse tan superadas por la hostilidad y la devaluación que sentían en presencia de la terapeuta, que no pudieron sino abandonar el tratamiento. Y del mismo, relata cómo algunos de sus colegas varones se han encontrado con pacientes tan obsesionadas con ganar el amor del terapeuta que les era imposible beneficiarse de la terapia. En casos así, en especial si la transferencia es vivida por el paciente de una forma egodistónica, probablemente un cambio de terapeuta sea la decisión más adecuada.  


La contratransferencia con las personalidades histéricas puede ir desde el distanciamiento defensivo hasta la infantilización del paciente. La díada más problemática es la que puede tener lugar entre un terapeuta varón (más aún si éste tiene rasgos narcisistas) y una paciente femenina. Ciertamente, puede ser difícil escuchar respetuosamente lo que es sentido como una impostación de las emociones, ya que esa dramatización puede invitar a la ridiculización. La mayoría de los pacientes histéricos son extraordinariamente sensibles ante las señales que se dan en el encuentro interpersonal, con lo que una actitud de divertida condescendencia puede ser vivida como insultante, incluso cuando estos pacientes se esfuerzan muchas veces por mantener fuera de su conciencia la desconsideración del terapeuta.


McWilliams señala con justeza cómo, hasta hace muy poco, era fácil escuchar a residentes de psiquiatría teniendo conversaciones “de hombre a hombre” en las que se lamentaban –jocosamente en ocasiones- de lo desesperantes que eran sus pacientes histéricas. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de pacientes borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histéricos), que generan con frecuencia reacciones contratransferenciales muy despectivas. Y es que, como recuerda Bollas, aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnóstica, asistimos al retorno de lo reprimido a través del concepto contemporáneo de Trastorno Límite de la Personalidad.


En relación con estos funcionamientos contratransferenciales paternalistas y agresivos, se observa muchas veces cómo los clínicos tratan a estas pacientes como si fuesen niñas o adolescentes. Ciertamente, es esperable que la regresión se despliegue en la histeria, pero sorprende que los terapeutas caigan en el error de corresponder a esa propuesta con un funcionamiento omnipotente. Así, incluso terapeutas muy profesionales ceden al impulso de reasegurar, consolar, aconsejar o alabar a este tipo de pacientes, descuidando el hecho de que tal acción conlleva en el subtexto la idea de que la paciente es demasiado frágil como para manejarse por sí misma. Dado que la regresión es fundamentalmente defensiva (y se articula para protegerse del miedo o la culpa por funcionar de una manera adulta), es esencial no entrar en confusión leyéndola como una genuina indefensión. Dado que no es lo mismo estar asustado que ser incompetente, conviene no perder de vista que actuar de forma excesivamente indulgente y comprensiva acarrea el riesgo de reforzar en el paciente un autoconcepto devaluado. Al tiempo que ha de contemplarse el hecho de una actitud demasiado solícita puede ser no sólo insultante, sino que puede implicar la infravaloración de la importancia de la capacidad de manipulación del paciente.


Finalmente, la autora advierte de la evidente importancia que tiene el evitar caer en la tentación contratransferencial de responder a la seducción de las pacientes histéricas. En este sentido, existe una consolidada evidencia de que los riesgos de acting-out contratransferencial son mucho mayores en los terapeutas hombres que en las mujeres, ya que estas últimas se hallan en general protegidas por la interiorización de normas sociales que conllevan que sea más improbable la erotización de la díada hombre dependiente-mujer autoritaria. Por otro lado, está fuera de duda el efecto desastroso que para una paciente puede tener el ser objeto de un acting sexual por parte de su terapeuta. Lo que un paciente histérico necesita (en contra de lo que puede creer que necesita) cuando se despliegan en la terapia sus conflictos nucleares es la experiencia de disponer de alguien que da voz a sus deseos, y no la de ser explotado por aquél que es objeto de su deseo. El fracaso en el intento de seducción es profundamente transformador para el paciente histérico porque pueden descubrir –a menudo por primera vez en su vida- que alguien de quien dependen, en lugar de utilizarles, trabaja a favor de su bienestar y su autonomía, en la idea de que ésta puede resultar mucho más útil y saludable que las maniobras defensivas de tinte sexual.


Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad histérica


El tratamiento psicoanalítico prototípico fue ideado para abordar pacientes con una estructura de personalidad histérica, y aún hoy es el tratamiento de elección con aquellos pacientes histéricos que se sitúan en el sector más sano de esta categoría. Por tratamiento prototípico se entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente callado y no directivo, que se orienta más al proceso que al contenido, que trabaja más con las defensas que con las emociones defendidas y que centra la interpretación en las resistencias que se despliegan en la transferencia. La autora nos remite aquí a una cita de David Allen (1977), que señala cómo “los pacientes histéricos establecen contacto de inmediato, y anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta principiante resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en que muestran lo transferencial. Aunque, precisamente, también la cruz en el trabajo con personalidades histéricas está en la transferencia. Si realizamos interpretaciones incorrectas, éstas pueden ser corregidas más adelante, a la luz de las nuevas informaciones que van surgiendo. Si perdemos oportunidades de interpretar, éstas surgirán, sin duda, de nuevo. Pero si manejamos mal la transferencia, entonces sí la terapia está en riesgo. El mal manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de establecer una alianza terapéutica suponen casi los únicos errores por completo vitales, aquellos que son casi imposibles de reparar”.


Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y aclarar después cuáles son las responsabilidades del terapeuta y del paciente en el tratamiento. A partir de ahí, un comportamiento cálido y no persecutorio, unido a una razonable evitación de las autorrevelaciones, permitirá que la transferencia aflore con rapidez. Es entonces cuando el terapeuta puede abordar con tacto y calma las fantasías, los sentimientos, las frustraciones, los deseos y los temores tal y como aparecen en consulta. No debemos apresurarnos en esta tarea, ya que tal actitud puede resultar intimidatoria e invasiva en pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el pasado mensajes del tipo “yo te conozco mejor que tú mismo”. En cambio, y por el contrario, una técnica eficaz en el abordaje de la personalidad histérica incluiría preguntar de una forma amable, enfatizar de un modo desenfadado y espontáneo los insights y los avances del paciente, y nombrar una y otra vez aquello que el paciente parece estar sintiendo. En aquellos individuos que se sitúan en un nivel neurótico, es preciso que el terapeuta contenga su necesidad narcisista de resolver los problemas del paciente para confiar en la propia capacidad de éste para ir generando decisiones adultas y responsables. Asimismo es importante no sólo atender a lo emocional, sino a la integración de lo afectivo con lo ideativo. Algo que subraya Allen al señalar cómo el histérico ha de trabajar en su pensamiento y en la forma de conectar sus pensamientos del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo emocional y en la forma de conectar sus emociones.  


Los pacientes histéricos más perturbados requerirán de un trabajo mucho más activo y educativo. Así, en la primera entrevista, además de contener y nombrar la enorme e incapacitante ansiedad del paciente, se hace preciso adelantar probables dificultades  que seguramente será preciso afrontar a lo largo del tratamiento. Se puede plantear cómo, aunque el paciente pueda estar muy decidido en principio a trabajar sobre sus problemas, forma parte de su funcionamiento el deslizarse hacia funcionamientos sintomáticos en momentos de dificultad (enamoramientos masivos, enfados y rupturas, enfermedades somáticas, etc.). Igualmente, puede explicárseles que es esperable que sientan emociones intensas y no siempre placenteras en relación con el terapeuta, insistiendo en la idoneidad de no fallar a las citas y poder hablar de dichas emociones. En general, todo aquello que es válido en el trabajo con los pacientes borderline rige también para los pacientes histéricos más graves, en especial en lo que atañe a las reacciones transferenciales.  


Diagnóstico diferencial


McWilliams subraya que las condiciones psicopáticas y narcisistas son las que pueden confundirse con más facilidad con las personalidades histéricas, dado que comparten en ocasiones ciertas formas de presentación en lo superficial.  


Personalidad histérica y personalidad psicopática


Durante décadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la histeria y la psicopatía, representada de forma muy impactante por los frecuentes enamoramientos de mujeres histéricas por hombres de funcionamiento psicopático.


Es muy significativo el hecho de que rasgos de carácter que son codificados como histéricos en las mujeres son etiquetados como psicopáticos en los hombres, lo que ha conducido a autores como Richard Warner a concluir que psicopatía e histeria son básicamente lo mismo. Sin embargo, desde un planteamiento más matizado podría razonarse que, dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de psicopatías masculinas, los diagnosticadores tienen un sesgo que les conduce a colocar con excesiva frecuencia en una categoría u otra a los pacientes en función de su género.  


Lo cierto es que esta confusión se acrecienta en aquellos pacientes más graves aunque tanto la capacidad para el establecimiento de una alianza terapéutica como la posibilidad de beneficiarse de una psicoterapia pueden resultar datos muy orientativos. Los individuos histéricos son intensamente anaclíticos, sufren en el conflicto y están muy asustados, de manera que la relación terapéutica va a depender de la sensibilidad del clínico para captar estos aspectos. Los pacientes psicopáticos, sin embargo, asocian miedo con debilidad, se sitúan constantemente en la autoafirmación y desprecian al terapeuta que les muestra y les devuelve su inquietud. La dramatización es defensiva en los pacientes histéricos, que se sentirán asustados o infantilizados ante muestras de autoridad del terapeuta que pueden ser útiles e imprescindibles, en cambio, con los sujetos psicopáticos.


Personalidad histérica y personalidad narcisista


La autora insiste aquí en el hecho de que, si bien es innegable los histéricos emplean defensas narcisistas, y aunque es cierto también que tanto los caracteres histéricos como los narcisistas sufren de fallas en su autoestima, sienten a menudo una profunda vergüenza, presentan una importante necesidad de atención y reconocimiento y tienden a la idealización y la devaluación, es preciso matizar que los orígenes de estos rasgos son diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de autoestima, difusos en los narcisistas, se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos, en especial aquellos vinculado a las identificaciones de género. Por otro lado, los histéricos, en general cálidos y cuidadosos, estallan sólo cuando sus miedos y conflictos básicos son activados. Además, la idealización en la histeria es frecuentemente contrafóbica y vinculada a cuestiones de género (“este hombre maravillosos no me va a dañar”), mientras que la devaluación surge como reacción al sentimiento de ataque.  


Estas diferencias determinan intervenciones terapéuticas también diferentes. Un tema que requeriría una extensión que excede a este texto, si bien McWilliams no deja de enfatizar el hecho de que si bien la histeria se beneficiará de un abordaje analítico “tradicional”, los pacientes narcisistas precisarán de una técnica que contemple la falta de cohesión del self del paciente así como la fragilidad de su autoconcepto.


Histeria y funcionamientos disociativos


Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma temática traumática, lo cierto es que es mucho más frecuente que se etiquete de histérico lo disociativo que al contrario. En cualquier caso, la autora trata el tema con más profundidad en el capítulo siguiente.


Histeria y patología física


Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antaño el atribuir cualquier síntoma físico desconcertante a algún conflicto inconsciente. Sin embargo, McWilliams insiste en que ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una (apresurada) explicación psicológica a cuadros que pueden tener, por ejemplo, un origen sistémico (esclerosis múltiple). Y recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38 años si su médico hubiese sabido ver el tumor cerebral que había sido interpretado en clave psicodinámica. Conviene no olvidar que las personalidades histéricas también sufren enfermedades físicas, y que, en ocasiones, ciertos rasgos de carácter facilitan el descuido médico a la hora de estudiar algunos síntomas.



Bibliografía citada del artículo original



Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (ed.) Hysterical personality (pp. 283-328). New York: Jason Aronson


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