Vulnerabilidad cognitiva a la anorexia nerviosa (Garner, D. y Magana, C.)

Publicado en la revista nº048

Autor: Alonso Latorre, Susana

Cognitive Vulnerability to Anorexia Nervosa. David M. Garner and Cristina Magana. Lauren B. Alloy, John H. Riskind, Cognitive Vulnerability to Emocional Disorders, Mahwah, New Jersey. Ed. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2006

La anorexia nerviosa es una de las enfermedades médicas crónicas que más preocupan por su elevado índice sobre todo en adolescentes, por sus efectos secundarios y por su alta mortalidad. Por todo ello, los autores de este capítulo han hecho una revisión sobre la investigación de las posibles causas que pueden funcionar como causas precipitantes o mantenedoras del trastorno.


Estos autores se centrarán sobre todo en las investigaciones relacionadas con la teoría cognitiva ya que, como ellos mismos señalan, se han identificado dos tipos de disfunciones cognitivas que afectan a los pacientes con anorexia nerviosa: unas relacionadas con el contenido de las creencias subyacentes (como creencias sobre la comida, la figura, el peso y el peso ganado); y otras con los modos de procesar la información (como la atención selectiva, las distorsiones perceptuales, las experiencias confirmatorias e ilusorias correlaciones que mantienen tanto las creencias como las conductas disfuncionales).


Las investigaciones en las que se van a amparar estos autores están en su mayor parte relacionadas con la naturaleza y los contenidos de estas creencias desadaptativas, así como sobre procesamientos de la información alterados que podrían tomarse como fuentes de vulnerabilidad cognitiva de la anorexia nerviosa.


Terapia cognitiva para la anorexia nerviosa


Los autores destacan que las primeras conceptualizaciones de la anorexia nerviosa desde una perspectiva cognitivo-conductual provenían de las observaciones clínicas e incluían: creencias idiosincráticas relativas a la comida y el peso; distorsiones en el procesamiento de la información relacionadas con la importancia dada al peso y la figura; la influencia de la cultura sobre el rol en el desarrollo y mantenimiento de las creencias sobre peso y figura; las cogniciones positivas y negativas que refuerzan el mantenimiento de los síntomas; los supuestos que subyacen, esquemas sobre uno mismo disfuncionales, y creencias centrales (como baja autoestima, la propia identidad, perfeccionismo, búsqueda del ascetismo, necesidad de autocontrol, miedos de madurez , “identidad anoréxica” y déficit interoceptivos); y la interacción entre aspectos psicológicos y físicos del trastorno que hacen que la normalización en el comer y en el peso sea algo imperativo.


Los autores hacen mención a dos trabajos que enfatizarían ciertas características estructurales del sujeto, dando un menor peso a la comida y el peso. Estos trabajos serían el de Slade (1982), quien enfatiza la importancia de la baja autoestima y el perfeccionismo en el mantenimiento de la anorexia nerviosa y el de Guidano y Liotti (1983) que relacionan el fracaso en el desarrollo de la autonomía y la autoexpresión en la infancia con déficits posteriores en la identidad personal.


Como propuestas más recientes en cuanto investigación en la anorexia nerviosa dentro del modelo cognitivo, los autores muestran cómo el énfasis ha recaído en los factores motivacionales, errores de procesamiento, creencias centrales, autorepresentaciones, variables interpersonales y familiares de mantenimiento, la resistencia al tratamiento.


Datos diagnósticos relevantes


Los autores nos hablan de las limitaciones de los sistemas diagnósticos como el DSM-IV y el DSM-IV-R a la hora de separar tajantemente los dos principales trastornos alimenticios (la anorexia y la bulimia nerviosa), ya que en estos no queda espacio para aquellos pacientes que fluctúan entre estas dos categorías diagnósticas en distintos momentos. Por ello proponen modelos multideterminados para explicar este trastorno.


Contexto para vulnerabilidad cognitiva: modelo multideterminado de trastornos de la alimentación


A la luz de los factores que pueden influir en el inicio y el mantenimiento de la anorexia nerviosa, los autores abogan por un modelo multideterminado, donde tendrían cabida factores individuales (como la psicología, biología, desarrollo y exposición a efectos adversos), familiares (predisposición familiar), culturales o factores de riesgo. Estos factores se combinarían produciendo la restricción de la dieta que les proporcionaría cierto autocontrol o sentimiento de autovalía. A su vez, una vez que se empieza a perder peso, el mantenimiento del trastorno alimenticio se conseguiría a través de los efectos cognitivos, emocionales y físicas conseguidos con la inanición tal como resaltan los autores.


Sobre los factores de riesgo, los autores se muestran en muchos casos perdidos a la hora de catalogarlos como factores que predisponen al trastorno, factores causales o perpetuantes. En cualquier caso, mantienen que el período de vulnerabilidad en algunos factores de riesgo está fijado por su naturaleza, mientras en otros dependería de su influencia en muchos puntos del desarrollo o mantenimiento del trastorno. En el primer caso incluirían el género, la etnia o las complicaciones en el nacimiento, y en el segundo la dieta familiar o el perfeccionismo como rasgo trasmitido genéticamente.


Vulnerabilidad cultural y cognitiva


Las presiones socioculturales para estar delgado constituyen uno de los factores de riesgo para la anorexia nerviosa, sobre todo en la cultura occidental. Esto se ha explicado por la modernización de la sociedad, las oportunidades de género y sus restricciones, así como por el continuo énfasis de los medios de comunicación en este ideal de delgadez. Estas presiones están empezando a ampliar su radio de acción a otros países no occidentales debido a la globalización y la occidentalización.


Evaluación de vulnerabilidad cognitiva


Los autores se apoyan en el principio central de la teoría cognitiva de la anorexia nerviosa de que ciertas afirmaciones idiosincráticas, pensamientos automáticos y creencias sobre la comida, comer, peso y figura interactúan con creencias más generales.


Autoinformes


Su ventaja para los autores es que son métodos de medida eficientes y económicos a la hora de evaluar las creencias sobre peso y figura para fines clínicos y de investigación, también minimizan el sesgo de las entrevistas y otras potenciales amenazas a la validación derivadas de la interacción entre el participante y el entrevistador. Como desventaja apuntan que no deberían usarse de forma exclusiva para el diagnóstico y el tratamiento.


Los dos autoinformes más usados de los que nos hablan son:


·         El Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-26) (Eating Attitudes Test), que consta de 26 preguntas que valoran las puntuaciones obtenidas en factores como la dieta, la bulimia y la preocupación por la comida y el control oral, entre otros.


·         El EDI-3 (Eating Disorder Inventory), contiene 91 preguntas organizadas en 12 escalas principales: 3 de ellas específicas sobre los trastornos de alimentación y las 9 restantes generales. El EDI-3RF es un cuestionario de derivación muy útil para detectar sujetos en riesgo de padecer desórdenes alimenticios.


Estas medidas tienen varias limitaciones, entre ellas los autores comentan que son vulnerables al sesgo debido a la demanda de características, a negar o a la distorsión, no permiten distinguir diferencias en la cualidad de los significados que se pueden activar por la misma conducta verbal y sólo cubren las experiencias conscientes.


Entrevistas semiestructuradas para evaluar creencias sobre peso y figura


Como apuntan los autores, estas medidas permiten alcanzar gran precisión al detectar preocupaciones sobre el peso y la figura que podrían tener proporciones clínicas frente a aquellos que podrían no ser indicativos de trastornos alimenticios.


La entrevista de la que nos hablan los autores es el EDE (Eating Disorder Examination). Esta es una entrevista semiestructurada que mide específicamente la psicopatología de los trastornos de la alimentación. Las respuestas están organizadas en 4 subescalas (restricción alimentaria, preocupación a la hora de comer, preocupación por la figura, preocupación por el peso).


Para los autores, el EDE tiene la ventaja de permitir una valoración muy fina sobre la psicopatología específica de los trastornos de la alimentación. Pero también cuenta con limitaciones: se tarda mucho en administrar, requiere entrevistadores entrenados y no es apropiado cuando se requiere del anonimato de un grupo de administradores. Además sólo evalúa un estrecho rango de variables sobre la alimentación sin detectar constructos psicológicos que han demostrado ser importantes para el desarrollo y mantenimiento de estos trastornos.


Entrevistas sin estructura


Los autores comentan que este tipo de entrevistas son útiles para captar los patrones cognitivos relevantes subyacentes, así como el balance entre la preocupación por la comida, el peso o la figura. Su inconveniente es que pueden ser demasiado flexibles, sobre todo si las comparamos con medidas como los autoinformes que son más estandarizados, y también que consumen tiempo o que algunos participantes las pueden sentir como muy intrusivas.


Medidas para evaluar procesamiento de la información


Los autores comentan que se ha demostrado que en la anorexia nerviosa se producen errores sistemáticos en el procesamiento de la información (como atención selectiva, preferencias, memoria selectiva alrededor de asuntos relacionados con el peso, y percepciones distorsionadas sobre las medidas del cuerpo) que pueden jugar un papel en mantenimiento de los síntomas.


Para medir el procesamiento de información selectivo en la anorexia nerviosa se ha usado la tarea Stroop que requiere presentar a los participantes tarjetas que contienen palabras escritas en distintos colores. Se trata de nombrar los colores en los que las palabras están escritas mientras se ignora el significado de las palabras.


Basado en la teoría del procesamiento de la información, la premisa es que habrá más interferencia al nombrar los colores, debido al aumento de la latencia en las respuestas, para palabras que tienen una significación mayor para el individuo.


Medidas para evaluar la distorsión perceptual


Los autores comentan que las distorsiones del cuerpo, se han evaluado principalmente por estimaciones de esas partes o del total del cuerpo.


La distorsión de la imagen corporal en la anorexia nerviosa


Si nos basamos en el DSM-IV para diagnosticar la anorexia nerviosa, encontramos que incluyen como criterio la importancia dada a la imagen corporal, así como evaluaciones cognitivas desadaptativas relacionadas con la valoración que el ganar peso tiene para estas pacientes.


Por ello los autores subrayan que el constructo de la anorexia nerviosa es multidimensional, la insatisfacción corporal así como las preocupaciones sobre el peso, medidos según distintas técnicas, son riesgos potenciales para el desarrollo de desórdenes alimenticios.


Distorsión de la percepción del tamaño corporal


Una de las evidencias en las pacientes de anorexia nerviosa es la sobreestimación que hacen de su tamaño corporal.


Para evaluar esto, los autores nos hacen mención de dos medidas operacionales: una se basa en las estimaciones que hacen estas pacientes del tamaño de ciertas partes de su cuerpo (como la cara, el pecho, la cadera, etc); y la otra se basa en estimaciones de su tamaño corporal.


Los autores consideran que esto se puede relacionar con el entendimiento de la sobreestimación del tamaño corporal como forma central de procesamiento de la información que refleja un juicio cognitivo más que un evento puramente perceptual.


Creencias relativas respecto a la comida, el peso y la figura


Dos de las más reconocidas cogniciones en los precursores de la dieta y del desarrollo de los síntomas de los trastornos de alimentación son la insatisfacción corporal y el deseo de perder peso.


La mayoría de los estudios prospectivos, como señalan los autores, han mostrado que las escalas de Insatisfacción Corporal e Impulso a la Delgadez del EDI han predicho dietas restrictivas y síntomas relacionados con los desórdenes alimenticios en muestras no clínicas.


Pero, tal como enfatizan los autores, esta insatisfacción corporal está también relacionada con el hecho de vivir en la cultura occidental. Por lo que entienden que deberían tenerse en cuenta otros factores como los socioculturales, biológicos, interpersonales, de personalidad o afectivos para poder tener un modelo multivariable que tenga en cuenta la compleja relación existente entre los distintos factores y la anorexia nerviosa.


Creencias centrales, suposiciones subyacentes y autoesquemas


Aquí los autores hacen un repaso de las creencias centrales subyacentes que pueden estar funcionando como factores desencadenantes o mantenedores del trastorno.


Baja autoestima e incompetencia


Bajo este concepto los autores conceptualizan a las pacientes que necesitan mantenerse delgadas porque eso está relacionado con su autoestima y su sentimiento de autovalía. Aunque también descomponen el concepto de autoestima en dos factores: el autocariño y la autocompetencia.


Uno de los estudios que comentan los autores, el realizado por Cooper, Todd y Wells (1998), utiliza como método evaluativo una entrevista semiestructurada para investigar la relación entre una evaluación negativa y creencias específicas sobre el peso, la figura y la comida.


Encontraron que la mayoría de los pacientes podían identificar el origen de su autoevaluación negativa, que provenía de críticas o burlas realizadas por miembros de su familia, compañeros y profesores o una excesiva enfatización sobre la comida en casa o en el colegio. Y todos creían que la dieta era una forma de contrarrestar las implicaciones negativas asociadas con sus autocreencias.


Perfeccionismo


La perfección es un rasgo de carácter que se asocia a la anorexia nerviosa y, tal como comentan los autores, antecede el comienzo de los desórdenes, está presente en la fase aguda, persiste tras la recuperación, opera en familias y suele predecir pobres resultados. Pero aunque se lo ha asociado como rasgo presente en la anorexia restrictiva, también se encuentra, medido a través del la escala de Perfeccionismo del EDI, en los sujetos que seguían el patrón atracón/devolver.


Obsesionabilidad


Los autores muestran los resultados de varios estudios que muestran cómo entre los pacientes de anorexia nerviosa se pueden encontrar en muchos casos rasgos obsesivos y enfatizan que, a menudo, los síntomas obsesivo-compulsivos en la anorexia nerviosa tienden a focalizarse en la obsesiva necesidad de orden, simetría y exactitud.


Ascetismo


Los autores distinguen un subgrupo dentro de la anorexia nerviosa para quienes hacer dieta o correr es una forma de purificación o un acto de penitencia. Estas actitudes podrían formar parte de un esquema más general de renunciación de gratificación física descrita en la anorexia nerviosa, pudiendo tomar la forma de deprivación en el dormir, autoinflingirse dolor mediante cortes o punzadas en la piel hasta el punto de sangrar, purgarse, estar de pie largos periodos, hacer ejercicio hasta la extenuación y, en general, evitar el placer.


Aun así, los autores enfatizan que se ha observado un desplazamiento en la psicopatología de los trastornos de la alimentación en las últimas décadas donde los motivos ascéticos para perder peso han sido reemplazados por otros motivos.


Déficits interoceptivos


Los autores señalan como otro de los factores que podrían estar en el origen del desarrollo de los trastornos de la alimentación la falta de alerta interoceptiva.


Pobre control de impulsos


Los autores comentan cómo la variación en el control de los impulsos ha sido descrita como un estilo cognitivo que diferencia subgrupos de pacientes con trastornos de la alimentación. Pacientes con sintomatología bulímica se han caracterizado como emocionalmente lábiles e impulsivos en contraste con los pacientes de anorexia nerviosa restrictivos que tienden a ser más inhibidos emocionalmente y obsesivos.


Miedo a la madurez


Los autores hacen mención a Crisp (1965, 1997), para proponer también como posible causa el que la vulnerabilidad cognitiva central en la anorexia nerviosa se encuentre en la madurez psicobiológica asociada con un peso adulto. De acuerdo con este punto de vista, perder peso se convierte en el mecanismo de evitar la agitación y los conflictos adolescentes y por ello intentan mantener una imagen prepubertal.


Creencias centrales evaluadas por el cuestionario YSQ


El YSQ (Young Schema Questionnaire) es un cuestionario que evalúa los esquemas maladaptativos tempranos. Los autores, apoyándose en un estudio que realizaron Leung, Waller y Thomas (1999) usando este cuestionario,  en el que se comparaba pacientes anoréxicos, bulímicos y grupos control, constataron que todos los grupos de desórdenes alimenticios puntuaban más alto en 15 de las 16 escalas del YSQ, llegando a la conclusión de que ciertas creencias centrales están claramente asociadas con los trastornos alimenticios.


Esto apoya la visión multidimensional de la causalidad y mantenimiento de estos desórdenes.


Procesamiento de la información selectiva


Los autores comentan que errores como el pensamiento dicotómico, la pobre tolerancia a la ambigüedad, la abstracción selectiva, personalización, pensamiento supersticioso, exageración y sobregeneralización se han observado clínicamente en la anorexia nerviosa, por ello exponen que una causa del mantenimiento de los síntomas se debe a las distorsiones cognitivas sistemáticas en el procesamiento y en la interpretación de los sucesos (como la atención selectiva, las preferencias confirmatorias, y una memoria selectiva alrededor de temas relacionados con el peso).


Para medir el procesamiento de información selectiva en la anorexia nerviosa se ha usado la tarea de interferencia Stroop (Strooop Color-Naming Task) que presenta a los participantes cartas que contienen palabras escritas en distintos colores. Los integrantes del estudio deben nombrar el color en el que las palabras están escritas ignorando el significado de las palabras. Basado en la teoría del procesamiento de la información, la premisa es que habrá más interferencias al nombrar el color, reflejado por la mayor latencia de la respuesta, para las palabras que tienen mayor significado personal para el individuo.


Aunque se han mostrado evidencias en distintos estudios sobre un procesamiento de la información selectivo en pacientes con trastornos de la alimentación respecto a los grupos control en palabras relacionadas con la comida, el peso y la figura, tal como señalan los autores, basándose en Huon (1995), se cuestiona la fiabilidad de estos estudios debido a la gran variabilidad de resultados consecuencia del empleo de la tarea Stroop.


Memoria selectiva: acceso y recuperación


Como consecuencia de lo que acabamos de decir, los autores interpretan que la memoria de conceptos relacionados con la comida, el peso y la figura en la anorexia nerviosa debe ser más accesible y debe de primar respecto a otros conceptos no relacionados con estas categorías.


Uno de los estudios comentado por los autores -el realizado por Vartanian y otros (2004)- usa el test IAT (Implicit Association Test) para estudiar la conexión entre actitudes explícitas e implícitas acerca de la comida y el peso. Los autores de dicho estudio encontraron que los comedores restrictivos tenían tanto actitudes explícitas como implícitas negativas hacia la gordura y positivas hacia la delgadez, los comedores no restrictivos tenían sólo actitudes implícitas negativas hacia la gordura, lo que sugiere que aunque la mayoría de la gente tiene actitudes negativas hacia la gordura, sólo los comedores restrictivos han internalizado estas actitudes negativas como autorrelevantes. Esto es interesante, porque nos sugiere que si existen procesos cognitivos implícitos que amparan la imagen de insatisfacción corporal, entonces los pacientes que terminan un tratamiento por cambios en sus actitudes explícitas acerca de la figura sin experimentar cambios también en sus cogniciones implícitas podrían estar en riesgo de recaída.


Evidencia convergente desde los métodos electrofisiológicos


Los autores nos hablan de la hipótesis que algunos autores mantienen sobre que la distorsión de la imagen corporal puede deberse a una disfunción cerebral asociada con una disminución en la habilidad para reconocer e integrar ciertos estímulos no verbales.


Vulnerabilidad cognitiva y síntomas de inanición


Tal como sostienen los autores, la bajada de peso dramática debido a la inanición tiene profundos efectos cognitivos y emocionales, pudiéndose producir síntomas como depresión, ansiedad, obsesión, irritabilidad, cambios de humor, sentimientos de inadecuación, fatiga, preocupaciones sobre la comida, pobre concentración, aislamiento social, y la urgencia de un atracón. Estos síntomas pueden tardar mucho en solucionarse, incluso después de que el peso corporal vuelva a sus niveles normales.


Conclusión


Los autores han hecho un trabajo muy minucioso al describir todos los factores que los distintos autores han apuntado como precipitantes o mantenedores de la anorexia nerviosa, incluyendo a su vez los estudios más relevantes de cada factor.


Es interesante su planteamiento de un modelo multidimensional más abarcativo porque permitiría valorar los factores que actúan específicamente en cada persona y también ver en qué momento del proceso actúan unos y en que otro momento actúan otros.


Ya que no sólo estamos hablando de un trastorno, con una sintomatología determinada en cada caso, sino de la forma en la que ese trastorno se manifiesta en una persona determinada, con sus rasgos de personalidad, sus creencias subyacentes específicas, su familia, sus miedos, sus inseguridades, etc., necesitamos poder ir más allá de la categorización férrea para entender la anorexia nerviosa, así como estudiar las complicadas correlaciones entre todos los factores que pueden entrar en juego en cada caso.


Referencias


Cooper, M.J., Todd, G., & Wells, A. (1998). Content, origins, and consequences of dysfunctional beliefs in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Cognitive psychotherapy: An International Quarterly, 12, 213-230.


Crisp, A.F. (1965). Clinical and therapeutic aspects of anorexia nervosa: Study of 30 cases. Journal of Psychosomatic Research, 9, 67-78.Crisp, A.H. (1997). Anorexia nervosa as flight from growth: Assessment and treatment based on the model. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (pp. 248-277). New York: Guilford.


Guidano, V.F., & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders: A structural approach to psychotherapy. New York: Guilford


Slade, P.D. (1982). Towards a functional analysis of anorexia nervosa and bulimina nervosa. British Journal of Clinical Psychology, 21, 167-179.


Leung, N., Waller, G., & Thomas, G. (1999). Core beliefs in anorexic and bulimic women. Journal of Nervous and Mental Disease, 187 736-741.


Huon, G.F. (1995). The Stroop Color-Naming Task in eating disorders. A review of the research. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 3, 124-132.


Vartanian, L.R., Polivy, J., & Herman, C.P. (2004). Implicit cognitions and eating disorders: Their application in research and treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 11, 160-167.