Respuesta a "Tratamiento de un paciente narcisista", de G. Kozameh (Encuentro de la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica del 25 de noviembre de 2017)

Publicado en la revista nº057

Autor: Dio Bleichmar, Emilce


Para citar este artículo: Dio Bleichmar, E. (Febrero, 2018) Respuesta a "Tratamiento de un paciente narcisista", de G. Kozameh (Encuentro de la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica del 25 de noviembre de 2017). Aperturas Psicoanalíticas, 57. Recuperado de: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0001008&a=Respuesta-a-Tratamiento-de-un-paciente-narcisista-de-G-Kozameh-Encuentro-de-la-Sociedad-Forum-de-Psicoterapia-Psicoanalitica-del-25-de-noviembre-de-2017

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Se trata de un historial que suscita la impresión de tratarse de un gran desafío terapéutico. El tratamiento comienza sin haber demanda por parte del paciente, es su mujer quien lo envía. Por los datos de su historia se revela como un posible trastorno narcisista con rasgos asociales leves, transgresiones legales, violencia física y daño a terceros. Ante estos datos surge la sospecha de poder tratarse de un trastorno narcisista "casi intratable" según la experiencia de Otto Kernberg (2007). 

De modo que es de sumo interés examinar cómo se ha logrado mantener a este paciente en tratamiento tanto tiempo (6 años) y lograr cambios en él.

Organizaré los comentarios en torno a varios ejes: 1) una lectura psicoanalítica retrospectiva del desarrollo evolutivo del paciente a través de su relato; 2) un examen y comprensión dinámica de los síntomas que presenta, y a partir de los cuales establecer un diagnóstico del subtipo de trastorno narcisista; 3) la técnica empleada en las sesiones de tratamiento y la peculiaridad de la relación terapéutica.

Lectura psicoanalítica retrospectiva del desarrollo evolutivo

Lugar en la familia 

Es el hijo menor con 10 años de diferencia con sus hermanos. Él mismo sugiere que probablemente ha sido un hijo no programado. Esta reflexión la basa en una comparación con su propia hija menor que no "fue buscada pero sí asumida con cariño". Veremos que en Carlos el mecanismo de defensa de la negación es muy poderoso y otras referencias que hace a momentos de su vida, o a cómo él mismo se ha vivido entre los hermanos hacen pensar que se trata de un autoengaño para mantener el precario equilibrio de su self.

Recuerdos de infancia

"Momentos muy gratos"... Evoca las descripciones de respuestas en la Entrevista de Apego para Adultos  en que se utilizan adjetivaciones convencionales: "momentos muy gratos" sin detalles ni referencias concretas que Mary Main (2001) remarca como indicadores de sufrimiento o carencias en el vínculo, que no se han identificado o han sido negadas. Suelen ser definiciones desiderativas, por lo general, encubridoras de otros escenarios: no haber sido un niño al que se le prestara atención y afecto, a pesar que él sostiene haber sido "el preferido de la madre". Ante esta afirmación surge una duda, ¿se trata de un juicio de Carlos basado en experiencias propias vividas o era la versión del padre que circulaba en la familia? Por el relato de los castigos que recibía por parte del padre vemos que la madre no lo apoyaba ni lo defendía, no tenía complicidad con él, no lo consolaba. No hay ningún dato que sostenga la preferencia y la conducta de ella posterior a la ruptura de Carlos con la familia parece contradecir esa definición de "preferido de la madre". No recuerda ningún encuentro a solas –madre-hijo- propiciado por la madre, sino que se veían en la casa de una tía quien había abierto sus puertas a Carlos. Una suposición que surge es que el padre se hubiera sentido excluido desde una perspectiva también egocéntrica y entendiera los cuidados tempranos a un niño pequeño como preferencia.

Hijo castigado con cruel severidad por no cumplir con ninguna de las expectativas e ideales del padre para un hijo varón. Puede que Carlos recuerde la frase repetida del padre a sus hermanas "que estudien para no ser putas" y que aparentemente lo alejaba a él de esa categoría denigratoria, con vergüenza encubierta ya que él no ha finalizado el bachillerato. Su situación o su autoconcepto de "inferior" se cuela en la foto de la infancia en la que comenta que todos aparecen con abrigos muy caros y él "parece el hijo del chofer del padre". La disociación ideoafectiva parece haber sido y seguir siendo un mecanismo habitual de su experiencia.

O sea que en el relato de su infancia aparecen recuerdos que sugieren que Carlos viene sufriendo y engañándose en torno a su posición en la familia y a sus propios sentimientos.

Adolescencia.  Rebeldía ante las normas paternas

Carlos reconoce que  tenía miedo a su padre y se sometía, no obstante, no acataba las normas y frecuentemente era castigado con sadismo por su rebelión. Él dice haber sido sólo un "típico joven de la época", seguramente aprovechaba su buen físico, pertenecer a una familia con medios que le permitían tener coche para conseguir reconocimiento de las chicas y de sus compañeros. Una duda que surge ante esta afirmación es si era sólo una búsqueda de reconocimiento narcisista en su exhibición de coches de alta gama y temeridad en la conducción, y las explosiones de violencia y las transgresiones se basaban en el odio al padre o a ello se sumaban rasgos de  desregulación emocional que nos hace sospechar en un componente borderline de su personalidad.

Ruptura con la familia

Después de la ruptura, la familia lo ignora y lo segrega, ni la madre ni los hermanos toman contacto con él. Lo llega a reconocer: "yo dejé de existir para ellos",  aunque con una expresión de negación de su importancia muy elemental y hasta infantil: "no me importa en absoluto".

Capacidad de generar recursos y experiencias compensatorias

La motivación autoconservativa impulsa su adaptación a la realidad de carencia y privaciones. Carlospide ayuda -a un profesor que lo estima y a una tía- y consigue desarrollar recursos de supervivencia para comenzar una vida autónoma. Construye rápidamente una pareja con una adolescente menor de edad que seguramente le brinda no sólo afecto sino idealización.

Si la arrogancia y la sed de venganza lo llevaron a romper con un padre poderoso y temible al que odió y sigue odiando (fantasías parricidas presentes en la vida adulta), no obstante hacen aparición en su constelación psíquica los aspectos reales y valorizados de su padre quien no ha tenido miedo a la aventura, ha construido un feudo poderoso lejos y solo.  Se activa en él esa imagen del "indiano emprendedor", competente y capaz de rodearse de inferiores a los que trata afablemente, como es la narrativa que prevalece sobre los valores que permitieron al padre amasar una fortuna en otro país.

El sentimiento de orfandad de la familia primaria lo contrarresta con la dedicación y protección a la mujer e hijos. A través de las capacidades de cuidado a los suyos se combinan y se mezclan tanto la satisfacción de sus propias necesidades de apego, como la admiración que recibe de ellos por facilitarles la vida y demostrar su poder de acción.

Lectura y comprensión dinámica de los síntomas que presenta

La espiral de reforzamiento entre la agresividad y el exhibicionismo grandioso

La agresividad y la temeridad son valores clásicos de la masculinidad que generan enorme satisfacción narcisista. Para Carlos, la posesión de coches lujosos y la habilidad en la conducción a gran velocidad son recursos instrumentales al servicio de la grandiosidad.   Ante el reto que significa el poder de otro en la autopista, ya sea por la calidad del coche o la velocidad que le imprime, él va a demostrar y demostrarse que es superior, poniéndose a prueba en situaciones y generando riesgo vital a otros conductores. Estas conductas son indicativas del uso del mecanismo de identificación proyectiva de su pánico vital sufrido en los castigos a los que lo sometía su padre. Por medio de las conductas temerarias son los otros conductores que sentirán pánico y él gozará del poder de ejercerlo.

Para la comprensión de estos actos agresivos es pertinente tener en cuenta la diversidad de orígenes de la agresividad como proponen Rizzuto et al. (2004).

La base de este enfoque es considerar a la agresión no simplemente como una pulsión en permanente estado de actividad o descarga biológicamente determinada, sino como una capacidad biológica que requiere condiciones apropiadas de estímulo para activarse y generar respuesta. Es un concepto motivacional donde la agresión surge básicamente en conexión con los deseos, sentidos e intenciones, orientada hacia una meta específica. Solo aparecerá al surgir un obstáculo, con el objetivo de vencerlo.

Dan como ejemplo la conducta de un león ante una gacela. Si el león que duerme bajo el sol de mediodía está bien alimentado y saciado, la gacela danzante que salta pasando por su campo visual no despertará respuesta alguna, el león seguirá durmiendo. Pero cuando sienta hambre, se despertará y entrará en un modo predatorio buscando a su presa, si la misma gacela cruza su campo visual en ese momento está perdida. Y preguntan ¿es ésta una pulsión agresiva? ¿O es que el estado interior de hambre genera las condiciones para que la gacela danzante se transforme en un estímulo motivante que despierte la respuesta predatoria?

En este sentido la motivación no pretende explicar la causalidad de la acción sino que dará cuenta de las condiciones bajo las cuales la acción es activada.

Claramente en Carlos podríamos ilustrar la tesis de que la motivación que está en la meta de la conducta no es la fuente de la misma, es la ocasión de poder exhibir su poder que le activa la temeridad agresiva. Los autores señalan que la tarea terapéutica en estos casos consistirá en acompañar al self vapuleado para llevar a cabo una exploración de la organización defensiva secundaria a un estado del self vulnerable en la infancia y la adolescencia, y asumir su responsabilidad en la patología, para ir venciendo de forma progresiva los obstáculos que impiden un funcionamiento psíquico satisfactorio y eficaz.

El uso de la violencia y la transgresión en el ajuste de cuenta con otros transgresores

Conducta curiosa que llena de interrogantes al terapeuta: la corrupción, la trampa ajena activan su violencia una y otra vez. Todos los autores que estudian la patología narcisista subrayan la intensidad de los sentimientos de envidia de estas personas. En Carlos se despiertan inconscientemente sentimientos de impotencia ante famosos o políticos que se llenan los bolsillos con completa impunidad y se activa su sed de venganza, ya que él ha pagado caro por sus transgresiones. Debe considerar que su propia familia hace trampas –legales o ilegales- y se empeña en defenderse (“la familia muy jodida como la de Chillida”) por los mismos medios. También se siente excluido, lo que aumenta su impotencia de la cual se defiende por medio de la supuesta superioridad legal que se atribuye: él es mejor abogado que cualquier profesional con diploma. Su amargura y orfandad se actualizan en la desacreditación de todo lo que lo rodea. 

"Moral idiosincrática" es una formulación utilizada para describir el sistema de valores egocéntricos de estos pacientes que no tienen ningún prejuicio ni freno en el perjuicio ajeno para defender sus intereses. Rasgos que son propios de la cultura mafiosa que aplica sin miramientos el rigor al enemigo y desautoriza a cualquier autoridad que no sea la suya. A su vez y en aparente contradicción, Carlos cuida con dedicación y esmero a su mujer e hijos y se vanagloria de que nunca ha agredido a ningún miembro de su familia. Esto queda muy bien descrito en la inigualable caracterización que Coppola hace en la película El Padrino sobre las diversas y desiguales relaciones que practica la mafia.

Aproximaciones diagnósticas

En la literatura psicopatológica contamos con diversas propuestas de  subtipos de Trastornos Narcisistas

      El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su última edición del 2013 describe dos cuadros el Narcisismo Grandioso y el Vulnerable o Frágil.

      Russ, Shedler, Bradley y Westen (2008) subdividen el diagnóstico en Narcisismo Frágil, Grandioso Maligno y Exhibicionista de Alto Funcionamiento.

      Otto Kernberg (2007) enfatiza la gravedad de los casos que funcionan a un nivel borderline con importantes rasgos antisociales y considera que son casi intratables. Describe los rasgos en torno a tres ejes:  

-    Patología del Self. Egocentrismo excesivo, excesiva dependencia de la admiración de los otros, predominio de fantasías de éxito y grandiosidad, evitación de realidades que sean contrarias a la imagen insufladade sí mismo y episodios de inseguridad que perturban su sentimiento de grandiosidad o de ser especial.

-    Patología de la relación con los otros. Sufren de envidia desorbitada, consciente o inconsciente. Superficialidad en su vida emocional. Valoración de los hijos sobre la relación marital. Se sienten con derechos y devalúan a los otros. Incapacidad para depender y confiar en otros.

-    Patología del Superyó. Variabilidad de la autoestima: estados de gran autoconfianza, superioridad, asertividad y otros de inferioridad e inseguridad. Regulada por cambios de humor en lugar de estarlo por una autocrítica limitada y focalizada. Dificultad para la tristeza y el duelo. Valores no integrados. Dominados por la cultura de la vergüenza. Agresión egosintónica, falta de remordimientos. Cierto grado de conductas antisociales.

Tomando en cuenta estas descripciones el cuadro clínico de Carlos presenta gran parte de los rasgos para el subtipo de Trastorno Narcisista Vulnerable o Frágil.

Exagerado sentido de autoimportancia: sentirse especial, superior, grande, envidiado. (Carlosno tiene títulos pero puede ser mejor psicólogo, abogado, el banco necesita de su dinero y él resuelve los problemas de su familia y de la familia política). La grandiosidad cumple una función defensiva para protegerse de sentimientos dolorosos de inadecuación, inferioridad, ansiedad y soledad. Necesita sentirse importante y privilegiado y cuando las defensas operan satisfactoriamente lo logra. En cuanto fallan o fracasan aparecen los poderosos afectos negativos de inadecuación acompañados de rabia agresiva.

   Crítico con los demás, hostil, oposicionista o en contra (“A Chillida le cierran el museo”, el gobierno corrupto. El novio de la hija le parece un inepto, vago y comunista).

   Tendencia a sentirse resentido y en conflicto con figuras de autoridad. (Falsificación de certificados y substracción de documentos. Conduce sin carnet).

   Ausencia de amigos y relaciones de intimidad (Sólo mantienerelaciones con personas que trabajan para él).

   Tendencia a sentirse ajenos o marginados. (“Miro como la gente pasa y vive”. Él no participa en las actividades y vida social de la mujer).  

   Autocrítico (ideales no realistas e intolerancia a las dificultades) (“Es una situación de mierda, apenas puedo llevar adelante algunas propiedades”).

   Tendencia a sentirse incomprendido, victimizado y maltratado.

   Sentirse con derecho a trato especial y con períodos de sentirse impotente y deprimido.

   Reacciones extremas al sentirse mínimamente criticado o devaluado. La fragilidad o vulnerabilidad es sobre todo en torno a la intensa reactividad al percibir amenazas a su autoestima que le activan sentimientosdehumillación, autocríticas, derrota, fracaso, incluyendo intensos sentimientos –conscientes o inconscientes- de rabia/hostilidad, envidia, vergüenza o temor. Variaciones del humor: irritabilidad, ansiedad, depresión o manía

El tratamiento

La sesión del primer período puede ser ilustrativa del estado deprimido de Carlos y el recurso permanente para mantener el equilibrio precario de su Self por medio de defensas compensatorias. Hay una fluctuación constante del estado emocional de Carlos y esta misma fluctuación la podemos observar en la estrategia terapéutica que desarrolla Guillermo.

Cuando Carlos comienza con "la familia jodida de Chillida" Guillermo no lo retoma ni lo interpreta como un desplazamiento de su resentimiento con su propia familia, sino que lo conduce a una narrativa que introduce perspectiva, o sea lo invita a ampliar lo que piensa ¿Qué o a quién más miras?

Por el contrario cuando Carlos ya instalado en la defensa grandiosa "él diagnostica la locura mejor que su mujer psicóloga", Guillermo lo centra en que puede también sentirse de menos al definirse como el "chofer de la mujer". Inmediatamente Carlos habiendo acusado recibo del riesgo de su menosprecio, contraataca: que aunque está jubilado es imprescindible, hasta el banco necesita su dinero. Guillermo sensible a la fragilidad narcisista de Carlos le ofrece la foto del Carlos activo y capaz.

O sea, vemos que Carlos puede admitir quejarse pero no aceptar la mirada compasiva de otro, enseguida recurre a su artillería pesada que es el autoelogio de sus destrezas, y el terapeuta entonces opta por oponer a la grandiosidad engañosa, el reconocimiento de  sus capacidades reales para hacer innecesarias las defensas del paciente

Y el vaivén continúa, Carlos declara que se halla en “una situación de mierda, chofer y secretario” y a la autodenigración Guillermo le contrapone su otra mirada “pero imprescindible” (o sea al menos lo necesitan). Y finalmente cuando Carlos declara su orfandad y precariedad económica que rápidamente intenta negar se le filtra la foto de la infancia: todos tienen abrigos caros y a él le parece como si él fuera el hijo del chofer. Ante ese riesgo de que caiga nuevamente en autodenigración Guillermo recurre al humor.

Así que Guillermo se convierte en un regulador externo del vaivén entre sentimientos de inferioridad, ausencia de reconocimiento familiar y defensas narcisistas, o sea, las trincheras del combate interior permanente de Carlos. Guillermo no es un activador de los ataques agresivos de Carlos en situaciones en las cuales puede sentir envidia de otros que desatan sus explosiones-políticos corruptos que han hecho fortuna, al contrario, todo es suave y se le quita intensidad dramática. No hay provocación a su vulnerabilidad narcisista. Contratransferencialmente Guillermo está conectado con el dolor traumático de Carlos, lo suaviza, lo relativiza tratando de resaltar sus capacidades funcionales reales, lo valoriza, lo reconoce.

La fragilidad de la puerta y la cerradura de la consulta de Guillermo es aprovechada por Carlos para hacer una demostración de superioridad. Está descripta por Kernberg la facilidad con la que pacientes narcisistas son capaces de invertir la situación y convertirse en los expertos de lo que se está considerando. En este episodio además él hace alardes de su moral idiosincrática que Guillermo señala: el que roba a un ladrón…En este episodio se revela claramente como Guillermo ha entrado a ser parte de la familia a la que el paciente protege. Carlos es explícito en la observación que ha hecho de la precaria seguridad–para un simple ladrón, tampoco muy sofisticado-de la consulta de Guillermo, ése ha sido su propósito, advertirlo del supuesto peligro.  

Ante la sorpresa de verse invadido Guillermo hace una intervención confrontativa. Apela a  principios de privacidad y le desmonta el supuesto del cuidado a su seguridad al mostrarle el placer narcisista de demostrarle su superioridad. ¿Podríamos preguntarnos si Carlos se habría sentido en sesiones anteriores no suficientemente reconocido, alguna observación de Guillermo que Carlos hubiera podido considerar una amenaza a su frágil equilibrio narcisista y hubiera necesitado restablecer su estado de superioridad subjetiva de alguna forma contundente?

Época final del tratamiento. Carlos ha soñado con una vejez rodeado de hijos y nietos y en su estrategia egocéntrica creyó que proveyendo los medios–una finca repleta de comodidades para todas las familias-él conseguiría mitigar su soledad interior. Ante este fracaso, no obstante, es capaz de instrumentar la figura del abuelo dispuesto a compartir con la nieta y conformarse con ello. Guillermo no duda en otorgarle sostén, lo apoya aportando en el escenario desolado de Carlos una mirada que hace presente a la familia política, que al menos, se muestra agradecida por su protección material.

En esta etapa final aparece mejor dibujada la estructura de la relación terapéutica que se ha desarrollado entre Carlos y Guillermo. El mensaje implícito que ha circulado en estos años de tratamiento es el de un terapeuta que ha funcionado como un hijo que lo reconoce y le tiene afecto, lo espera y desea verlo. Un terapeuta que ha comprendido su dolor escondido y ha escuchado benévolamente sus autoengaños hasta el punto de compararlo con Robin Hood o el Zorro –personajes fuera de la ley, pero heroicos, que luchan por buenas causas- cuando lo reprende por la invasión a su intimidad.

Hugo Bleichmar (2017) describe el interjuego entre cuatro dimensiones en los trastornos narcisistas:

Representaciones valoradas/desvalorizadas del Self

Nivel de las ambiciones

Nivel de severidad de la conciencia crítica

Nivel de los recursos instrumentales, sociales

Podríamos resumir el cuadro de Carlos en torno a estas dimensiones enfatizando que, si bien existe una constante amenaza a sentirse desvalorizado ya que sus ideales narcisistas son muy ambiciosos–igualar o superar el éxito del padre-y tiende a autocriticarse, ha contado con una buena cantidad de recursos de acción, capacidad de organización empresarial y también de instrumentar cuidados a su familia para proveerse de las relaciones de apego que le son imprescindibles.

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