El tratamiento psicoterapéutico de la depresión: una visión crítica integrada

Publicado en la revista nº013

Autor: Jiménez, Juan Pablo

Introducción


En la introducción al libro “Psiquiatría”, que editamos en 1982 con Mario Gomberoff, escribí que “la Psiquiatría es una especialidad médica cuyo discurso propio está en plena elaboración, coexistiendo en ella modelos distintos que vienen de diferentes tradiciones teóricas. Aquello que le da coherencia es el quehacer práctico centrado en el paciente. Este quehacer es sintético y complejo, pues conlleva simultáneamente acciones biológicas, psicológicas y sociales, cuyo modo específico de acción nos es actualmente sólo muy parcialmente conocido. Luego, en esta especialidad los dogmatismos teóricos no están al servicio del progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale decir, tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fácil pasar de un modelo al otro, sino, por el contrario, esto es problemático, aunque por el momento no visualicemos otra manera de hacer Psiquiatría” (p.22)


Después de 20 años esta afirmación conserva toda su validez. Con todo, en los últimos años, un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra.


Los años noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovación científica que se ha llamado “Medicina Basada en la Evidencia”. Desde que, en 1992, un grupo de académicos de la Universidad de McMaster en Canadá acuñara el término, el número de artículos sobre la práctica médica basada en la evidencia ha crecido de manera exponencial y el interés internacional sobre esta nueva concepción ha llevado al surgimiento de numerosas publicaciones que resumen los estudios más relevantes para la práctica médica, con una creciente difusión a lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta manera de diseminar el saber científico médico y todos los días surgen nuevos sitios web que ponen los últimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del público en general.


Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción de la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.


Diversos estudios han mostrado que los clínicos tienden a subestimar sus necesidades de información actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen acceso a las fuentes de conocimiento más confiables y menos sesgadas. Esta realidad ha conducido a una brecha creciente entre investigación y práctica clínica que se manifiesta en variaciones en el diagnóstico y en la terapéutica no fundamentadas científicamente. Sólo hay dos explicaciones para tales variaciones: o no hay pruebas científicas en las cuales basar la práctica o estas evidencias existen pero, al menos algunos de nosotros, no las usamos. El hecho es que la “experiencia clínica” sola no basta, ésta puede estar irremediablemente sesgada si no es permanentemente criticada desde la investigación científica. El resultado inevitable de esta situación es que un grupo de pacientes no está recibiendo la mejor atención disponible en la actualidad. Así, el esforzarse por estar al día en los avances de la especialidad se transforma en un imperativo ético, en especial para aquellos que tenemos responsabilidades docentes.


La medicina basada en pruebas es la manera de abordar los problemas clínicos utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".


En esta presentación intentaré utilizar concienzuda, juiciosa y explícitamente las mejores pruebas disponibles en relación con el tratamiento de la depresión unipolar.


Resultados de la investigación empírica sistemática sobre el tratamiento de la depresión


En lo que sigue, revisaré someramente la evidencia disponible en relación con el tratamiento de la depresión unipolar, en especial, el tratamiento psicoterapéutico. Pero antes que eso debo hacer algunas aclaraciones.


Las investigaciones con metodología empírica sobre diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas (y médicas) deben ser evaluadas críticamente, teniendo en cuenta los múltiples sesgos a las cuales están sometidas.




  • A menudo la evidencia que permite responder una pregunta sobre la eficacia de un tratamiento es limitada. Las intervenciones pueden haber sido probadas sólo en un grupo pequeño de personas, tales como aquellos que forman parte del grupo de mayor riesgo en relación con el efecto esperado. Las intervenciones suelen haber sido probadas en condiciones controladas tan estrictamente que no son fácilmente replicables en la práctica clínica habitual y sin que existan comparaciones directas con importantes alternativas de tratamiento.





  • No encontrar una buena evidencia de que un tratamiento funciona no es lo mismo que afirmar que el tratamiento en cuestión no funciona. Las afirmaciones sobre efectividad necesariamente reflejan la evidencia actualmente disponible e idealmente deben distinguir entre ausencia de beneficio y ausencia de evidencia de beneficio.





  • Muchas son las dimensiones que deben ser consideradas simultáneamente cuando se toman decisiones sobre la efectividad de un tratamiento particular. Éstas incluyen las siguientes: tipos, magnitudes y frecuencia de los beneficios esperados; tipos, magnitudes y frecuencia de los daños esperados; nivel o rigor de la evidencia relevante para los beneficios y los daños esperados; grado de certeza sobre los beneficios y daños esperados.





  • Las decisiones sobre tratamiento y prevención requieren juicios sobre el balance entre beneficios y daños y entre prioridades alternativas. Quienes toman estas decisiones son individuos, miembros de los equipos prestadores de salud, que deben decidir si los resultados de los estudios válidos son aplicables al paciente en cuestión, y si el tratamiento es factible en nuestro medio (lo que significa además hacer un balance económico entre costos y beneficios). Finalmente, la decisión debe incluir un juicio del clínico sobre los valores y expectativas del paciente sobre el resultado que estamos pretendiendo prevenir y el tratamiento que le estamos ofreciendo. Detrás de este juicio está el importante problema del cumplimiento o adherencia al tratamiento.





  • Otro de los datos importantes a considerar es el que se refiere a la historia natural de la enfermedad en cuestión y a la acumulación de casos más graves que se produce espontáneamente en la población que consulta en los servicios clínicos, en comparación con la prevalencia e incidencia del mismo desorden en la población general. (Cohen & Cohen 1984)



  En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos (Roth & Fonagy 1996) muestran que el curso probable de la depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída: el 75% de los pacientes seguidos por un lapso de 10 años, sufrieron un nuevo episodio de depresión mayor y un 10% de ellos presentaron depresión persistente (cronificación). Probablemente, el 80% de los pacientes con desorden distímico desarrollará finalmente una depresión mayor, lo que sugiere que distimia y depresión aguda son variantes de una misma condición. La probabilidad de recaída es mayor en pacientes con diagnóstico de distimia; estos pacientes muestran un ciclo más rápido de recuperación y de recaída que aquellos con depresión mayor sola. Finalmente, más de tres episodios previos de depresión mayor aumenta la probabilidad de una nueva recaída.


Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del tratamiento, en especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un tratamiento no puede juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio índice. La reducción en la tasa de recaída es una guía más pertinente e informativa de éxito. Sobre la base de los datos anteriores, el seguimiento postratamiento debe durar al menos 2 años como para arrojar resultados convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del desorden. Los resultados de un ensayo clínico dependen de la especial composición de la muestra y, particularmente, de la presencia de casos con depresión doble o historias de depresión mayor recurrente. A causa de los estrictos criterios de exclusión que suelen aplicarse en los estudios sistemáticos, es probable que la población clínica “real” contenga comparativamente más pacientes distímicos/as y crónicamente deprimidos. Este sesgo apunta en la dirección de sobreestimar los efectos del tratamiento, lo que probablemente hace que en la práctica clínica éstos sean más pobres que en los ensayos experimentales.


En lo que sigue, presentaré las conclusiones de una revisión sobre el tratamiento de la depresión, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatría basada en la evidencia:

 




  • La depresión es un desorden común, cuyo tratamiento psicoterapéutico ha sido estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario de atención), de internación hospitalaria y en programas de atención primaria.





  • Al considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben hacer distinciones diagnósticas claras en los grupos de pacientes tratados. En particular, pacientes con episodios agudos de depresión deben distinguirse de aquellos que padecen depresiones menos severas pero de curso más crónico (distimias). Además, pacientes con depresión severa tienen una peor respuesta a las terapias psicológicas.





  • En muchos pacientes, la depresión es un trastorno crónico y la probabilidad de recuperación completa es baja.





  • Los estudios de resultados mejor diseñados destacan la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), de la Psicoterapia Interpersonal (PIP) y de la terapia dinámica exploratoria estructurada.





  • El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo evalúa inmediatamente después de la terminación del tratamiento, pero su impacto global es más bien de corto plazo.





  • La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. La eficacia de tratamientos psicológicos de larga duración, como suele ser la práctica clínica, no ha sido estudiada adecuadamente.





  • El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas. Hay evidencias sugerentes de que las técnicas psicoterapéuticas, particularmente la Psicoterapia Interpersonal puede ser un coadyuvante útil en la prevención de recaídas. El análisis de los datos del “Estudio Colaborativo del Tratamiento de la Depresión” del NIMH no mostró diferencias en la reducción de síntomas al terminar el tratamiento en los cuatro grupos estudiados (tratados, respectivamente, con Imipramina más manejo clínico, Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y placebo más manejo clínico (Elkin 1994). Sin embargo, análisis recientes, muestran que 18 meses después emergieron diferencias significativas en cuanto a las evaluaciones hechas por los pacientes de los efectos del tratamiento sobre su adecuación vital. Los pacientes en PIP reportaron mayor satisfacción con el tratamiento que los pacientes en TCC+MC o con placebo y, tanto en PIP como en TCC, lo pacientes reportaron mejorías significativas en su capacidad de establecer y mantener relaciones interpersonales y en reconocer y comprender las fuentes de su depresión, lo cual debiera tener un impacto profiláctico. (Blatt y cols. 2000)





  • La consideración global de los estudios meta-analíticos en este campo sugiere que los pacientes sacan un provecho clínico significativo de las intervenciones psicoterapéuticas, aun cuando en la mayoría de los casos deba esperarse que permanezcan sintomáticos y vulnerables a una recaída al finalizar el tratamiento de un episodio agudo.





  • La eficacia relativa de los tratamientos es difícil de establecer a causa de las limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia Cognitivo Conductual surge a través de los estudios como un método poderoso y útil para tratar episodios agudos de depresión. La Psicoterapia Interpersonal también emerge como un método valioso en varios contextos, en especial en el tratamiento de síntomas severos y como coadyuvante en el tratamiento farmacológico. Un meta-análisis reciente (Leichsenring 2001), concluye que no hay diferencias en los resultados entre la psicoterapia psicodinámica breve (estructurada) y las terapias cognitivas o cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión. En todo caso, en ambas formas de terapia, 16 a 20 sesiones son insuficientes para lograr remisiones estables en la mayoría de los pacientes.





  • Las pruebas de la superioridad de tratamientos combinados (con fármacos) sobre intervenciones psicológicas solas son débiles, con la excepción de su uso con técnicas estructuradas (TCC) intensivas en el marco de internación hospitalaria.





  • La evidencia empírica de la superioridad del tratamiento psicoterapéutico sobre el tratamiento médico es pequeña, poco confiable y confusa, a causa de la falta de control sobre la naturaleza de los tratamientos médicos ofrecidos.





  • La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la mayoría de los estudios disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a los efectos a largo plazo como a la posibilidad de generalizar los resultados.





  • El valor de la psicoterapia en el nivel de atención primaria está mal establecida, aunque los pocos datos disponibles entregan alguna evidencia de que los estudios en el marco de atención ambulatoria (nivel secundario) no debieran generalizarse a esta población.





  • Los datos sobre pacientes distímicos apoyan la necesidad de considerar la composición de la muestra clínica, particularmente la prevalencia de depresión doble en los estudios clínicos y las evaluaciones hechas en los servicios de atención.





  • Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia ofrecida se correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que el mantenimiento de terapias de alta calidad debiera ser considerado por los proveedores de servicios terapéuticos.





  • Todavía hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la efectividad de la consejería psicológica en la depresión.



Las psicoterapias para el tratamiento de la depresión validadas por la investigación sistemática


Como vimos en el párrafo anterior, las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia psicodinámica. Si bien, durante décadas, las distintas aproximaciones psicoterapéuticas han sido vistas como basadas en paradigmas teóricos y prácticos mutuamente incompatibles e inconmensurables, vale la pena hacer notar que en los últimos 25 años se han hecho esfuerzos considerables para integrar sistemáticamente componentes de psicoterapias de distintos orígenes dentro de un marco teórico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgió como subproducto natural del vigoroso movimiento de investigación en proceso y resultados psicoterapéuticos con metodología empírica de la segunda mitad del siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia cognitivo analítica (CAT), donde las intervenciones terapéuticas, de corte psicoanalítico o cognitivo, se desprenden de la formulación de las dificultades del paciente. Se trata de un pluralismo coherente y planificado, diferente del eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que las técnicas se mezclan y confunden en ausencia de un marco teórico que las ordene, fundamente y discrimine. El mayor contraste parece existir entre las terapias psicoanalíticas y la terapia cognitivo conductual. Sin embargo, como hace notar Gabbard (1994 p.232), “aun cuando esta última deriva de una tradición diferente, en muchas áreas la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinámica coinciden tanto en lo teórico como en lo práctico”. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio, puede considerarse una versión modificada de la psicoterapia dinámica. A continuación, describiré brevemente estas tres formas de terapias que han sido validadas en el tratamiento de la depresión, destacando los puntos de unión entre los modelos.


Terapia Cognitivo Conductual


Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento clásica (aprendizaje condicionado y operante) y de la teoría de aprendizaje social. El método de desensibilización de Wolpe fue probablemente el primer intento riguroso de adaptar el condicionamiento pavloviano a la situación clínica. Al mismo tiempo, Skinner y sus colaboradores usaron técnicas de condicionamiento operante para modificar las conductas de pacientes psicóticos internados. Por razones básicamente epistemológicas, el enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos. Bajo la influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado “giro cognitivo”, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar un rol cada vez más importante en los modelos psicopatológicos. Las terapias cognitivas comparten con las terapias dinámicas el supuesto de la existencia de procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como es el caso en las terapias dinámicas. Además, los vínculos que se suponen entre sintomatología y cogniciones específicas son en general menos complejos que en el enfoque dinámico. Con todo, hay coincidencias considerables entre la terapia cognitiva moderna y las ideas psicoanalíticas tradicionales, y muchas proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analíticas. Ejemplos de coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la noción de desamparo, a la discrepancia entre el sí mismo percibido y el sí mismo ideal, a la capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el examen de cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y sean relevantes para el análisis, precisamente, de la psicopatología de la depresión. Por alguna razón, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva partió desarrollando sus ideas estudiando la relación entre pensamiento y depresión (Beck 1963, 1964).


Estos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve, orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre otras. Es técnicamente ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una manera consistente con el objetivo estratégico de lograr una modificación cognitiva. Se preocupa de la relación terapéutica como escenario para una reeducación cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos emocionales o de apoyo como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por Beck no pone una atención especial en los sueños o en los recuerdos infantiles, aun cuando, de producirse espontáneamente, éstos puedan servir como claves valiosas para entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho más aprovisionar al paciente con un conjunto de herramientas prácticas de autoayuda que pueda continuar empleando y perfeccionado después de la terminación de la terapia.


En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clínicos conductistas y cognitivo conductuales focalizan el estudio más bien en el cómo se mantienen estos aspectos o funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interacción con el entorno o a través de propiedades inherentes al sistema de creencias del individuo. En los comienzos de la terapia cognitiva se colocó un gran énfasis en la primacía de las cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras palabras, en la idea de que las reacciones emocionales podían ser predichas sobre la base de las creencias y expectativas. Más recientemente, ha habido un reconocimiento general, tanto de parte de teóricos dinámicos como cognitivos, de que la separación entre estos dos modos de funcionamientos es una sobre simplificación de poco valor heurístico que tampoco es aceptada por la tradición filosófica o por las ciencias cognitivas modernas.


Teóricos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalación y desarrollo de un desorden depresivo suelen establecerse círculos viciosos que deben ser desarticulados con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos impactan la conducta del paciente, conduciendo a niveles de inactividad que pueden contribuir a cambios en el nivel neuroquímico, los cuales, a su vez, exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la depresión. Además, el individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo así a la evitación y rechazo social de los que suelen quejarse los depresivos. Aún más significativo es que los individuos deprimidos suelan no darse cuenta como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los eventos y la información están siendo evaluados, procesados, almacenados y recuperados. 2) La inactividad conductual está exacerbando el proceso depresivo. 3) La conducta social inusual está contribuyendo inadvertidamente al proceso de mantenimiento de la depresión. La representación de sí mismo como impotente, contenido de la autoestima disminuida, actúa como un potente sesgo de confirmación, de acuerdo con el cual las personas deprimidas están predispuestos a atender selectivamente –y de modo automático–, a aquellas características de los eventos que son representativas de sus propios defectos (reales o imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la autoevaluación negativa de la persona deprimida.


A causa de su inserción en una tradición epistemológica positivista, el foco de las intervenciones conductistas se dirige a conductas definibles que puedan ser fácilmente identificadas y monitorizadas a través de intervenciones terapéuticas. Los tratamientos cognitivo conductuales representan una integración de este nivel de análisis con consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden conducir a conductas disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es cambiar creencias mal adaptadas, usando un rango amplio de técnicas terapéuticas. Por lo general, éstas incluyen elementos de auto monitorización, identificación y reto a pensamientos y supuestos negativos que mantienen las conductas y las experiencias problemáticas; decatastrofización y calendarización de actividades que, a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorización y desafío de las creencias disfuncionales. Aun cuando la interpretación puede a veces formar parte del instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la existencia de creencias singulares no es vista como un componente esencial o necesariamente efectivo de la intervención. Los objetivos de la intervención tienden a ser claros, y la motivación del paciente es permanentemente reforzada por el terapeuta mediante sugestión y apoyo.


La inserción en la tradición positivista de las terapias conductuales y cognitivo conductuales constituye una gran ventaja de estas terapias sobre las de tradición psicoanalítica, desde el momento en que las hace mucho más accesibles a la investigación sistemática de resultados, en especial, al estudio de la eficacia de técnicas estructuradas para condiciones psicopatológicas específicas. Esto explica el éxito que las terapias conductuales y cognitivo conductuales han tenido en la implementación de políticas públicas en Salud Mental. En nuestro país, por ejemplo, el programa de depresión para el nivel de atención primaria, inserto en el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe intervenciones psicosociales grupales de 6 sesiones de 1,5 a 2 horas de duración para los pacientes con diagnóstico de depresión leve o moderada, de corte cognitivo conductual.


Finalmente, la distinción entre intervenciones cognitivas y conductuales es controvertida. Los clínicos más conductistas consideran que intervenciones tales como la reestructuración cognitiva puede ser eficaz sólo a través de su impacto en la conducta del paciente, la cual, a su vez, modifica su estado subjetivo. Al contrario, los “cognitivistas puros” consideran que los cambios conductuales inducidos directamente (por ejemplo, a través de refuerzo selectivo o exposición in vivo) tienen un impacto persistente sólo en la medida en que ellos fuerzan un cambio en las expectativas del paciente.


Psicoterapia Interpersonal


La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. Si bien incluye una teoría explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el desarrollo vital, en especial las etapas más tempranas, el foco terapéutico no está puesto allí, sino en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.


La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente administrado en la fase aguda de la depresión. La terapia comienza con una fase diagnóstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El terapeuta destaca las maneras cómo el funcionamiento actual del paciente, sus relaciones sociales y expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado un papel causal en la depresión. Este es un momento educacional en el que el terapeuta vincula los síntomas depresivos con alguna de cuatro áreas interpersonales: duelos patológicos, conflictos de rol interpersonal, transición de roles o déficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las áreas problemáticas. Por ejemplo, facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar nuevas relaciones y actividades que compensen la pérdida. Los conflictos de rol pueden ser abordados ayudando al paciente a explorar los problemas de relación y a considerar las opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan en el futuro.


Con respecto a la relación entre la PIP y el enfoque psicoanalítico clásico, aparecen diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia psicoanalítica clásica está puesto en los procesos mentales inconscientes y en el rol de las memorias, deseos, fantasías y conflictos intrapsíquicos en la determinación de la conducta y la psicopatología. El foco esencial de la aproximación interpersonal se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales en las experiencias de vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo y en todas las áreas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones interpersonales. Dicho de otra manera, el psicoterapeuta psicodinámico “escucha” los deseos y conflictos intrapsíquicos, mientras que el terapeuta interpersonal “escucha” las expectativas y disputas de rol de su paciente. Con todo, tales diferencias parecen ser más teóricas que prácticas, pues sólo es posible “escuchar” las relaciones de objeto internas a través de la comprensión de las relaciones interpersonales “reales”. En este sentido, las relaciones de objeto son una inferencia –que tiene el valor de un modelo heurístico–, hecha a partir de las relaciones interpersonales. Además, el principio técnico psicoanalítico de privilegiar las interpretaciones transferenciales en el “aquí” y el “ahora” acorta más la diferencia, pues la relación de objeto en la que se focaliza la interpretación es precisamente aquella que está siendo actualizada en la relación con el terapeuta. El mismo Gerald Klerman, que creó y desarrolló la PIP, afirma que “una teoría abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el interpersonal y el intrapsíquico], junto con las visiones biológicas, conductuales y otras.” Sin embargo, Klerman opina que “dado el estado actual del conocimiento, es oportuno y deseable focalizar claramente en una orientación, para explorar su validez y para examinar su utilidad a través de investigación sistemática, especialmente mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados” (Klerman y cols. 1996 [1984]).


Si tomamos en serio esto último, debemos necesariamente concluir que la diferenciación entre la psicoterapia dinámica y la interpersonal y, hasta cierto punto, también entre ambas y la cognitivo conductual, no responde tanto a razones de principio, o esenciales, sino mucho más a estrictas razones metodológicas y de estrategias y políticas de desarrollo científico.


Terapia Psicoanalítica


En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y focalizado. Sin embargo, el desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica en lo que se ha llamado el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5 sesiones semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover síntomas singulares o conductas problemáticas, sino en la reestructuración de la personalidad. Pero, a partir de la década de los 40, después de terminada la Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la masificación de los servicios de Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e Inglaterra–, de la psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser focal, de menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanàlisis. El surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser incluidas en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984). Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino que asumen que la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales puede iniciar un cambio sintomático que se continúa después de la terminación del tratamiento. La psicoterapia psicodinámica exploratoria de larga duración puede extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración enfoca el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de conflictos inconscientes y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio sintomático.


La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión consciente, que se elabora a través de la interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesión. El psicoanálisis moderno también destaca la importancia de la experiencia de los estados emocionales internos problemáticos, de los deseos y creencias en conflicto, codificados en patrones de relación que se exponen al examen dentro de la situación terapéutica y de la relación con el terapeuta. Actualmente se piensa, a diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables por el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de cambio. Otros aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de la asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación más estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una actitud más activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del conflicto inconsciente.


Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un síndrome variado y complejo con presentaciones semiológicas diferentes que pueden llegar a manifestarse como desórdenes bien delimitados que califican dentro de las nosologías en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las series causales propiamente psicológicas, también es posible pensar en términos de series complementarias. Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:


1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía psicológica del paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas. Por ejemplo, pueden ser deseos de satisfacción instintiva o de experimentar niveles bajos de tensión mental y física, o ser deseos de apego, desde los más normales de contacto físico o comunicación emocional con un otro significativo, hasta los más patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas, también desde los normales deseos de control de los propios impulsos y emociones, de buen funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos más patológicos de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser objeto de admiración sin límite o de tener un control total sobre sí mismo o sobre los demás. Por último, están los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del daño o sufrimiento de la persona deseada, se originará una depresión cuyo componente principal será la culpa.


Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la economía psíquica del sujeto, de modo tal, que su no realización y su imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a una situación de catástrofe psicológica.


2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresión volcada contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresión a objetos internos del self que al quedar deteriodados por la crítica hacen sentir a la persona que está viviendo en un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior con la consiguiente pérdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un superyó muy severo (heredero introyectado de una relación temprana que fue vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de identificación con padres depresivos que generan un sentimiento básico de impotencia y desesperanza (carácter depresivo), o exposición a situaciones traumáticas actuales (opresión, enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijación a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automáticos negativos de diferente origen, etc. Además, estos diversos componentes pueden interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con el entorno interpersonal de distintas maneras, de modo que la depresión se mantiene y profundiza.


De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresión y culpa es una manera particular de llegar a la situación que define la esencia de la depresión.


Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión, postula cuatro áreas de problemas capaces de desencadenar una depresión. La primera se refiere a los duelos patológicos. La segunda destaca lo que él llama disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente –porque generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen expectativas no complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y relaciones mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de amistades. La tercer área que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que se experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la casa paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación, cambio de residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones de duelo, Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La cuarta área patogénica se refiere a los déficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.


Desde un punto de vista psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que para Klerman están en la base de una depresión están subsumidas en la psicodinámica psicoanalítica descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de la psicopatología psicoanalítica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo psicológicamente irrenunciable, simultáneamente con la convicción de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un penoso deseo de reunión irrealizable o la pérdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, sólo conducen a la depresión en virtud de la convicción de su respectiva “irrealizabilidad” o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa interpersonal de roles extrae su carácter patogénico de la incapacidad de renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los déficit interpersonales pueden conducir a depresión por la vía de frustrar, irremediablemente, la necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresión y la culpa por dañar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un papel preponderante.


Con todo, más allá de las aparentes diferencias, el objetivo diagnóstico psicoterapéutico común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico que será trabajado a lo largo de la terapia.


El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo teórico técnico que surge en la mente del terapeuta a partir de la interacción con su paciente dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podría formularse idealmente en términos de una interpretación esencial en la que basar la terapia. La determinación del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la “negociación” propia de dos mentes que entran en contacto. A través de la escucha de la biografía del paciente, de los elementos de su situación actual de vida en relación con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la situación desencadenante y de la manera como el paciente entrega la información y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un patrón de interacción conflictiva interpersonal característico que se repite en la historia de vida, se manifiesta en la situación actual y desencadenante de la depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la interacción personal durante las entrevistas.


El concepto psicoanalítico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para estos autores, “las estructuras cognitivas [sobre cuya modificación se centra el trabajo terapéutico] son características relativamente duraderas de la organización cognitiva de una persona. Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes aspectos de la experiencia son organizados a través de diferentes esquemas... Un esquema permite a una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de estímulos internos o externos y decidir sobre un curso subsiguiente de acción... Los supuestos o premisas silentes, trozos de información y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un esquema es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrón, defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa información. Por definición, también representa alguna experiencia anterior relevante” (pp. 526, 528-529).


En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a las que no me puedo referir hoy día. En todo caso, si bien el estudio de la psicopatología del paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos ofrece claves generales para formular el foco, éste debe ser “personalizado” y “singularizado” con cada paciente particular, pues siempre existen sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el tratamiento y establecer estrategias de abordaje.


El problema de la indicación diferencial en el tratamiento de la depresión


¿Hasta dónde son tan diferentes las distintas psicoterapias?


En los párrafos anteriores, intenté una descripción de los distintos enfoques psicoterapéuticos, mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los distintos modelos. Surge sin embargo la pregunta: En la práctica, ¿cuán reales son estas diferencias?


En la Introducción al libro Psiquiatría que en 1982 edité junto a Mario Gomberoff, afirmo que “debemos reflexionar acerca de la práctica psiquiátrica, sobre aquello que realmente hacen los psiquiatras. Esto es complicado –continúo– porque lo que un especialista dice que hace, la mayoría de las veces corresponde a aquello que idealmente quisiera hacer y que se expresa en una concepción coherente de la enfermedad mental, el rol del psiquiatra y la naturaleza del acto médico.” (p.13) Pienso que la misma discrepancia entre práctica idealizada y práctica real se da en psicoterapia y fue esa inquietud la que me llevó a interesarme en investigación empírica en psicoterapia.


¿Qué nos dice la investigación empírica sobre las semejanzas y diferencias reales entre las terapias dinámicas, las interpersonales y las cognitivo-conductuales?


Ablon & Jones (1998) han mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es posible detectar elementos “prestados” de otras orientaciones terapéuticas y que estas técnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos psicodinámicos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los terapeutas, además de aplicar estrategias consideradas como de naturaleza psicodinámica, en medida significativa también aplican intervenciones técnicas que habitualmente se asocian con el enfoque cognitivo conductual (por ejemplo, examinar “pensamientos falsos” o creencias irracionales). En otras palabras, existe una sobreposición significativa en la manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos teóricos que se asume corresponden a estrategias de intervención diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros autores (Goldfried et al. 1998) han encontrado una extensa sobreposición entre terapias psicodinámicas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando éstas fueron realizadas por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones & Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias psicodinámicas y que fueron precisamente estas técnicas las responsables de la promoción del cambio en el paciente. En este estudio, el uso de técnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escapó- a la detección de las escalas de adherencia, mostró tener una correlación significativa con el cambio en el paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia cognitivo conductual promovía el control de los afectos negativos a través del uso del intelecto y la racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación, apoyo y reaseguro por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas, el énfasis estuvo puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida previa, usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio.


En un estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de investigación a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión del NIMH. Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el Psychotherapy Process Q-Set, instrumento diseñado para proveer un lenguaje estándar que permita describir procesos terapéuticos. Grupos de jueces independientes y ciegos, determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales adherían más fuertemente al prototipo ideal de éstas últimas. Además, en ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba correlaciones positivas más fuertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser engañosos y que la premisa básica de los ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha en el Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH.


Esta crítica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirmó que “el estudio de eficacia es el método errado para validar empíricamente la psicoterapia como realmente es llevada a cabo, porque omite elementos demasiado cruciales de lo sucede en el terreno”.


¿Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinámica?


Con todo, y mientras no se sepa más acerca de lo que realmente hacen los psicoterapeutas, la investigación moderna en resultados de tratamientos en psiquiatría y psicoterapia exige plantearse el problema de la indicación diferencial. Este paciente en particular, ¿se beneficiaría más con una combinación de medicación antidepresiva y psicoterapia? Si este es el caso, ¿cuál es el tipo de psicoterapia que está indicada?


En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del trabajo en equipo y que no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio público de atención, ésta es una pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos nuestra la posición de Hohage (2000). Este psicoanalista alemán plantea que hay que considerar tres niveles antes de decidir cuál es la orientación psicoterapéutica más indicada en un caso particular:




  • En el nivel de los síntomas (Eje I), existe consenso en que los desórdenes poco sintomáticos y bien delimitados tienen buenos resultados con terapias cognitivo conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que cuando la aparición del cuadro depresivo es precedida por una situación manifiestamente conflictiva que haga suponer desencadenantes inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia dinámica focal.





  • En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras más comorbilidad haya, más indicada estará la terapia dinámica, en este caso una psicoterapia exploratoria más prolongada. Particularmente, esta es la indicación de muchos casos con diagnóstico de distimia.





  • En el nivel de la motivación para el tratamiento, la TCC está indicada en pacientes que sufren poco por sus síntomas o buscan una mejoría rápida de los mismos. Desde luego, deben estar bien dispuestos a trabajar con su terapeuta.



Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre ambos procedimientos terapéuticos afirmando que “la fortaleza de los procedimientos psicoanalíticos reside en su capacidad de integrar situaciones simples dentro de contextos más grandes y complejos. Cuando los pacientes quieren saber más de sí mismos, los procedimientos analíticos son el camino correcto. La fortaleza de los procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la capacidad de reducir situaciones complejas a mecanismos psicológicos simples. Cuando esta reducción sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la terapia conductista.” Para Hohage, el problema de la indicación diferencial también tiene que ver con el grado de rigidez con que un psicoterapeuta particular adhiere a su modelo. Sin necesariamente caer en un eclecticismo ateórico, es evidente que mientras más flexible sea el psicoterapeuta, menos drástica será la diferencia entre las orientaciones. Finalmente, cuando un paciente, en razón de su personalidad, sintomatología o estilo personal, requiere de una conducción activa, aliviadora y que controle la regresión, el psicoterapeuta psicoanalítico deberá preguntarse por la conveniencia de referir a su paciente a un colega cognitivo conductual.


Bibliografía


Ablon J.S., Jones E.E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy. Psychother. Res., 8: 71-83.


Ablon J.S., Jones E.E. (2002). Validity of Controlled Clinical Trials of Psychotherapy: Findings From the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am. J. Psychiatry, 159: 775-783.


Alexander F. & French T.M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and applications. New York: Ronald Press.


Beck A.T. (1963). Thinking and depression: 1. Idiosincratic content and cognitive distortions. Arch. Gen. Psychiatry, 9: 324-333.


Beck A.T. (1964). Thinking and depression: 2. Theory and therapy. Arch. Gen. Psychiatry, 10: 561-571.


Beck A.T. & Greenberg R.L. (1979) Brief Cognitive Therapies. En: The Psychiatric Clinics of North America 2 (1): 23-37.


Blatt S.J., Zuroff D.C., Bondi C.M., Sanislow III Ch.A. (2000). Short- and long-term effects of medication and psychotherapy in the brief treatment of depresssion: Further analysis of data from the NIMH TDCRP. Psychotherapy Research, 10 (2): 215-234.


Bleichmar H. (1996). Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment. Int. J. Psycho-Anal., 77: 935-961.


Cohen, P. & Cohen, J. The clinician's illusion. Archives of General Psychiatry, 41:1178-1182, 1984.


Davanloo H. (Ed.) (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic therapy. New York: SP Medical and Scientific Books.


Elkin I. (1994). The NIHM Treatment of Depression Collaborative Research Program: Where began and where we are now. En: AE Bergin & SL Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy and bevavior change (4th ed., pp. 114-135). New York: Wiley.


Gabbard G.O. (1994) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV Edition. Washington: American Psychiatric Press, Inc.


Goldfried M., Raue P.J., Castonguay L.G. (1998). The therapeutic focus in significant sessions of master therapists: a comparison of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal interventions. J. Consult. Clin. Psychol., 66:803-810.


Gomberoff M & Jiménez JP (1982) Psiquiatría. Santiago: Medcom.


Hohage R. (2000). Analytisch orientierte Psychotherapie in der Praxis. (3 Auflage). Stuttgert: Schattauer.


Hollon S.D., DeRubeis R.J., Evans M.D., Wiemer M.J., Garvey M.J., Grove M.W., Tuason V.B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch. Gen. Psychiatry, 49:774-781.


Jones E.E., Pulos S.M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-behavioral therapies. J. Consult. Clin. Psychol., 61:306-316.


Klerman G.L., Weissman M.M., Rounsville B., Chevron E.S. (1996 [1984]). Interpersonal psychotherapy for depression. En: JE Groves (ed.) Essential papers on short-term dynamic therapy. New York: New York University Press.


Kovacs M. & Beck A. (1978). Maladaptive cognitives structures and depression. American Journal of Psychiatry, 135: 525-533.


Leichsenring F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: A meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21 (3): 401-419.


Luborsky L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expresive treatment. New York: Basic Books.


Malan D. (1976). The frontiers of brief psychotherapy. New York: Plenum Press.


Mann J. (1973). Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.


Roth A. & Fonagy P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York London: Guilford Press.


Ryle A. (1990). Cognitive analytic therapy: Active participation in change. Chichester: Wiley.


Seligman M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. Am. Psychol.,50:965-974.


Sifneos P.E. (1972). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique. (2nd ed.) New York: Plenum Press.


Strupp H.H. & Binder J. (1984). Psychotherapy in new key: A guide to time limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books.

 


* Presentado en el panel "Aportes de distintos enfoques psicoterapéuticos a la Psiquiatría", con motivo de la celebración de los 150 años del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horvitz Barak. Santiago de Chile. 14 agosto 2002.

 

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