Personalidades Narcisistas (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico)

Publicado en la revista nº047

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.


McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).



El término “narcisista” se refiere a la persona que organiza su personalidad sobre mantener su autoestima consiguiendo la afirmación desde fuera de ella misma. Aunque todos tenemos vulnerabilidades en este área y nos influye la aprobación o rechazo de nuestras personas significativas, en las personas narcisistas esta motivación eclipsa a las demás. McWilliams señala que desde el principio del psicoanálisis (Adler, 1927; Rank, 1929) se vio que la gente tiene problemas con su autoestima que difícilmente se pueden contemplar en términos de impulsos y conflictos inconscientes, y por tanto no puede tratárselos con el modelo de terapia basada en el conflicto, sino con el modelo del déficit.


Las personas organizadas como narcisistas pueden sentirse falsas y sin amor en privado, y hubo que esperar a que se desarrollaran áreas de la psicología dinámica que Freud apenas tocó para ayudarlas a desarrollar la autoaceptación y la capacidad para relaciones profundas. A partir de aquí, la autora cita una gran diversidad de autores que produjeron aportaciones a la comprensión de esta dimensión del psiquismo, deteniéndose en el impacto de la teoría de las relaciones objetales en tanto que los autores cuestionaron la idea de Freud de narcisismo primario, ya que abogan por una relacionalidad primaria, entendiéndose la patología narcisista no como fijación a una grandiosidad infantil normal, sino compensación por una decepción temprana en la relación. Cita también los autores que resaltaron la función materna de contención (Bion, 1967), sostén (Winnicott, 1960) y especularización (Kohut, 1968), ideas que se aplican al tipo de intervención necesario para las personas con trastorno en su sentido del self.


Con este desarrollo de ideas se llegó a ver claro que la personalidad abiertamente grandiosa era solo una forma de “trastorno del self”, y en la actualidad se reconocen muchas y diferentes manifestaciones de la dificultad con la identidad y la autoestima. La literatura clínica ha distinguido entre dos versiones del narcisismo: tipo “ajeno” versus “hipervigilante”; abierto versus encubierto o “tímido”, exhibicionista versus “encerrado”, y la que la autora señala como su favorita, el narcisista de “piel fina” versus el de “piel gruesa” (Rosenfeld, 1987). Lo que parecen tener en común todas las personas narcisistas es un sentido interno, y/o un terror, de insuficiencia, vergüenza, debilidad e inferioridad. Sus conductas compensatorias pueden ser diversas, pero revelan preocupaciones similares.


Pulsión, afecto y temperamento en el narcisismo


Las personas narcisistas son muy diversas y con frecuencia sutiles en su patología, no siempre muestran sufrimiento aparente. El narcisista exitoso (a nivel económico, social, político, militar…) puede ser admirado, pero el coste interno del ansia narcisista de reconocimiento es raro que sea visible desde fuera, y los daños realizados a los otros cuando persiguen sus objetivos normalmente se racionalizan como triviales o necesarios.


Sobre la etiología del carácter narcisismo, aun tenemos solo hipótesis, como ser más sensibles que los otros a los mensajes no verbales, o una disposición natural a adaptarse a los afectos y expectativas de los otros. Miller (1975) habló de familias en que los cuidadores explotan el talento de sus hijos para mantener su autoestima, tratándolos como “extensiones narcisistas” de sí mismos. Kernberg (1970) sugirió una fuerte pulsión agresiva innata y una carencia constitucional de tolerancia a la ansiedad ante los impulsos agresivos. Y en cuanto a las principales emociones asociadas con la organización de personalidad narcisista, la vergüenza y la envidia son las más señaladas en la literatura. McWilliams señala que los analistas jóvenes subestiman el poder del estado emocional de vergüenza, y lo confunden con culpa, interviniendo con interpretaciones que no son empáticas. La culpa es la convicción de que uno está en pecado o ha cometido un acto equivocado, se conceptualiza como crítica interna del superyó y connota un sentido de potencial activo para la maldad. La vergüenza es la sensación de ser visto como malo o inadecuado, la audiencia está aquí fuera del self, y tiene connotaciones de indefensión, fealdad e impotencia.


La vulnerabilidad a la envidia es un fenómeno resaltado por M. Klein (Segal, 1997), consiste en tener la convicción interna de que se carece de algo y de que la propia inadecuación está en constante riesgo de exposición, entonces uno se vuelve envidioso hacia los que parecen contentos o tienen aquello que uno cree que carece. La envidia puede ser la raíz del criticismo que muestran las personalidades narcisistas, consigo mismos y con los demás: si me siento deficiente y te percibo como teniéndolo todo, intento destruir lo que tienes denigrándolo, despreciándolo o ridiculizándolo.


Procesos defensivos y adaptativos en el narcisismo


Aunque pueden usar una serie de defensas, las más comunes son la idealización y la devaluación. Estos son procesos complementarios, se idealiza el self y se devalúa a los otros y viceversa. El self grandioso (Kohut, 1971) puede sentirse internamente, o puede ser proyectado. Las personas narcisistas confrontan cualquier tema procesándolo como una competición “¿Quién es el mejor doctor?, ¿Cuál es el mejor colegio?” Todo lo que importa es el prestigio comparativo, y las ventajas y desventajas son anuladas, subordinándose las demás preocupaciones al tema general de la valoración y la desvalorización. McWilliams pone el ejemplo de un paciente estudiante universitario con sensibilidad artística y literaria, cuyo padre grandioso le había dicho que lo apoyaría para llegar a ser doctor o abogado, pero nada más. Como él había sido tratado como una extensión narcisista de sus padres, no vio nada extraño en esta posición, aunque en EEUU esta actitud es bastante aberrante.


-          Otra defensa característica es el perfeccionismo. Los sujetos narcisistas mantienen ideales no realistas, y se convencen a sí mismos de que pueden conseguirlos, o responden a su fracaso sintiéndose inherentemente inadecuados en vez de seres humanos perdonables, con resultados depresivos. En terapia pueden tener expectativas egosintónicas de conseguir un self perfecto más que tolerar los fracasos y buscar modos más efectivos de manejar sus necesidades. Las demandas de perfección se expresan en criticismo crónico del self o de los otros (dependiendo de si el self devaluado es proyectado o no), y pueden ser incapaces de encontrar disfrute entre las ambigüedades de la existencia. Pueden intentar solucionar su problema de autoestima uniéndose a alguien a quien se infla y creando una identificación con esa persona, que luego se derrumba cuando la imperfección aparece. Así, la defensa del perfeccionismo nunca resuelve indefinidamente el problema: se crean ideales exagerados para compensar el déficit del self por el que se sienten tan despreciables y luego, como nadie es perfecto, la estrategia falla y el self despreciado emerge de nuevo.


Patrones relacionales en el narcisismo


Sostiene McWilliams que no es infrecuente que, tarde o temprano, el sujeto narcisista sea consciente de que algo va mal en su interacción con los otros y acuda a terapia por ello. Como el paciente no entiende lo que significa aceptar a una persona sin juzgarla ni explotarla, amar a los otros tal como son sin idealizarlos, y expresar sentimientos genuinos sin vergüenza, el único modo de transmitírselo será a través de la aceptación del propio analista, que puede llegar a ser un prototipo para su comprensión emocional de la intimidad.


El término “objeto-self” fue propuesto desde la psicología del self para la gente que sostiene nuestra autoestima a través de su afirmación, admiración y aprobación, y refleja el hecho de que los individuos en ese rol funcionan como objetos externos del self y también como partes de la autodefinición. Todos necesitamos objetos-self, pero la realidad y la moralidad requieren que además podamos establecer con los otros una relación de reconocimiento de quienes son y lo que necesitan (Benjamin, 1988), no sólo de lo que hacen por nosotros. Las personas narcisistas necesitan tanto a sus objetos-self, que los otros aspectos de la relación palidecen o incluso pueden no ser imaginables para ellos. Por tanto, lo más dañado en la personalidad narcisista es la capacidad de amar. Dan mensajes confusos a los otros, porque su necesidad de ellos es profunda pero su amor por ellos es superficial.


Algunos teorizan que estas personas han sido usadas como apéndices narcisistas ellos mismos. Pueden haber sido vitalmente importantes para sus padres, pero no por quienes realmente son sino por la función que cumplían para ellos. El niño recibe un mensaje confuso, por un lado es valorado, pero sólo en ese particular rol, lo que hace que tema que si sus sentimientos reales, especialmente los hostiles o egoístas, son visibles, vendrá el rechazo o la humillación, desarrollándose así el “falso self” (Winnicott, 1960). McWilliams sostiene que una diferencia crucial entre el trastorno psicopático y el narcisista puede ser que mientras la psicopatía se deriva del abuso y la negligencia, el narcisismo (patológico) viene de un tipo particular de atención en la que el apoyo se da sobre la condición de que el niño coopere con la agenda narcisista del progenitor. Se entiende que todos los padres miran a sus hijos con una mezcla de verdadera empatía y necesidades narcisistas, el tema es cuestión de grado y de equilibrio, de si la criatura consigue también atención no relacionada con satisfacer los objetivos de los padres.


Un aspecto relacionado con las personas que se llegan a ser narcisistas es la atmósfera familiar de constante evaluación. El padre tiene una agenda para su hijo que es vital para su propia autoestima y, por tanto, cada vez que el hijo lo decepciona, será implícita o explícitamente crítico. Una atmósfera evaluadora que manifiesta continuo orgullo y aplauso también daña el desarrollo de una autoestima realista, porque el niño siempre tiene conciencia de ser juzgado, aunque sea con veredicto positivo, sabe en algún nivel que hay algo de falso en la continua admiración y esto le crea la sensación de ser un fraude, de no merecer la admiración, que parece no relacionarse con quien realmente es. La autora cita autores que han sostenido que la sobreindulgencia es la causa principal de la patología narcisista, o bien otros que sostienen diferentes versiones de crianza en la niñez: el niño avergonzado, el niño mimado, y el niño especial, como precursores de la patología narcisista adulta.


Pero no es necesario que el progenitor de un niño con narcisismo perturbado haya sido narcisista él mismo, puede haber tenido necesidades narcisistas hacia un niño particular, creándose un escenario en el cual el niño no pudo discriminar entre sus sentimientos genuinos y sus deseos de agradar o impresionar a los otros. Como ejemplo, la autora se refiere a un artículo de Marta Wolfenstein de 1951 en que muestra que, al haberse criado en tiempos duros, no importa lo liberal que fuera el New York de la postguerra, los padres daban a sus hijos el mensaje de que si no eran felices debían sentirse mal con ellos mismos. La gente que ha vivido desastres o persecuciones transmite a sus hijos que deberían vivir la vida que ellos no han vivido, y los hijos de padres traumatizados crecen con confusión de identidad y sentimientos vagos de vergüenza y vacío.


El self narcisista


Incluye un sentido vago de falsedad, vergüenza, envidia, vacío o incompletud, fealdad, e inferioridad, o bien las contrapartidas compensatorias: sentirse con derecho, orgullo, desprecio, autosuficiencia defensiva, vanidad y superioridad. No entra en ellos el sentido de ser “suficientemente bueno”.


En algún nivel son conscientes de su fragilidad psicológica, temen ser excluidos, o perder de repente su autoestima o autocoherencia si son criticados, y sentir de pronto que no son alguien. Con frecuencia desplazan su miedo a la fragmentación de su self interno hacia preocupaciones por su salud física, y son vulnerables a temores hipocondríacos.


Como resultado de su perfeccionismo, evitan sentimientos y acciones que expresen conciencia de su falibilidad personal o de su dependencia de los otros. La gratitud y el arrepentimiento tienden a ser negados, porque su sentido del self está construido sobre la ilusión de no tener defectos ni necesidades, y admitirlos les llenaría de vergüenza.


Por definición, la evaluación de la organización narcisista de la personalidad implica que el paciente necesita afirmación externa para sentir validez interna. Los teóricos divergen en el énfasis en el aspecto grandioso o el deficitario de la experiencia del self narcisista, y aquí McWilliams se refiere (y vuelve a ello más adelante) al desacuerdo central entre Kernberg y Kohut sobre cómo entender y tratar los caracteres narcisistas. Para ella la controversia entre lo que vino primero en la evolución del narcisismo patológico, si fue el estado grandioso del self o el deficitario y avergonzado, es como la oposición entre si fue primero el huevo o la gallina. Fenomenológicamente, estos estados del yo contrastantes están íntimamente conectados, como la depresión y la manía, son las dos caras de una misma moneda.


Transferencia y contratransferencia con los pacientes narcisistas


Incluso el paciente con más alto funcionamiento, la persona con carácter narcisista contribuye a crear un ambiente en el vínculo que contrasta con el que emerge con otros tipos de personalidad. Típicamente, el terapeuta nota al principio que el paciente carece de interés en explorar la relación terapéutica. La exploración de cómo se siente el paciente hacia el clínico puede vivirse por aquél como irrelevante para sus preocupaciones, o molesta. Puede concluir que el terapeuta explora eso por su propia necesidad de reaseguramiento, (lo que puede ser una proyección, incluso siendo verdad) pero el paciente no lo suele verbalizar. Esto no significa que no sienta reacciones fuertes hacia el terapeuta, puede devaluarlo o idealizarlo intensamente, pero curiosamente no está interesado en el significado de esas reacciones y se siente confuso si el terapeuta le pregunta sobre ellas. Sus transferencias pueden ser tan egosintónicas como inaccesibles a la exploración. Así, un paciente puede creer que devalúa al terapeuta porque objetivamente es de segunda categoría, o que lo idealiza porque es objetivamente maravilloso, y los esfuerzos al principio de la terapia por analizar esas reacciones son infructuosos, porque el terapeuta denigrado será vivido como defensivo, o el idealizado como incluyendo una admirable humildad.


Sostiene McWilliams que tanto la situación de ser devaluado como la de ser idealizado son frustrantes para el terapeuta, que siente que su existencia como ser humano con inteligencia emocional que intenta ayudar es extinguida, y de hecho, esta contratransferencia de hacerse invisible como persona real es señal para diagnóstico de probable dinámica narcisista en el paciente.


En relación con estos fenómenos se dan contratransferencias de aburrimiento, irritabilidad, sueño, y un sentido vago de que no está ocurriendo nada en el tratamiento. Es común la sensación de que uno no existe en la habitación de la consulta. La somnolencia extrema es frecuente, y la autora comenta que cuando ella la siente se encuentra a sí misma generando explicaciones como “no he dormido lo suficiente” o “cené demasiado”, sin embargo cuando el paciente se va y entra otro, ella vuelve a estar animada e interesada. Ocasionalmente también puede sentirse una contratransferencia de expansión grandiosa, pero a menos que el terapeuta sea él mismo de personalidad narcisista, esas reacciones no duran mucho.


Todo esto se relaciona con la clase especial de transferencia característica de las personas narcisistas, más que proyectar un objeto interno tal como un padre en el terapeuta, externalizan un aspecto de sí mismo, bien la parte grandiosa o bien la parte devaluada del su self. El terapeuta es un objeto-self, no una persona plenamente separada que siente al paciente como una figura del pasado bien delineada.


Sin embargo, la mayoría de los terapeutas pueden tolerar estas transferencias y desarrollar empatía a partir de estas reacciones internas una vez que las entienden como rasgos esperables del trabajo con pacientes así. Lo que siente el terapeuta es un reflejo inevitable de las preocupaciones del paciente sobre su propia autoestima. La autora aconseja leer a Kohut y los posteriores psicólogos del self para conocer más de las complejas teorizaciones sobre la experiencia con estos pacientes.


Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de narcisismo.


Un objetivo general según McWilliams en estos casos es ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación sin inflar el self ni devaluar a los otros. Para esto, un primer requisito es la paciencia, aquí especialmente necesaria por el aburrimiento y la desmoralización que puede acompañar a una psicoterapia larga con estas contratransferencias.


La autora resume las dos diferentes visiones psicodinámicas sobre los trastornos narcisistas, de Kohut y de Kernberg. Lo esencial para ella es que Kohut (1971, 1977, 1984) vio la causa en el desarrollo de un narcisismo patológico, al enfrentarse la maduración normal con dificultades en la resolución de las necesidades normales de idealizar y desidealizar. Por otro lado Kernberg (1975, 1976, 1984) la vio como estructural, o sea algo que desde muy temprano queda torcido, dejando a la persona limitada a defensas primitivas que son diferentes en tipo, más que en grado, de las que normalmente se usan. Si la concepción de Kohut se puede ver como una planta cuya raíz se atrofia por recibir poca agua y sol, la de Kernberg podría ser como una planta que ha mutado en un híbrido.


Como consecuencia, hay diferentes aproximaciones al trastorno, la de Kohut (por ej., 1971, 1977) recomienda la aceptación de la idealización y la devaluación, la empatía con la experiencia del paciente, y permanecer cerca de la experiencia subjetiva de éste. Por otro lado, Kernberg (por ej., 1975, 1976) aboga por confrontar con tacto pero con insistencia la grandiosidad del paciente, sea de sí mismo o proyectada, e interpretar sistemáticamente las defensas contra la envidia y la avaricia, y como teórico de las relaciones objetales, oscilar entre adoptar la posición externa e interna. En general, sostiene la autora, se ha considerado por muchos analistas que la aproximación de Kohut es para los pacientes más graves, del rango límite-psicótico.


Tras mostrar esta controversia entre autores y seguidores, McWilliams ofrece sus propias sugerencias para el tratamiento:


-          Paciencia y aceptación de las imperfecciones humanas que hacen en este caso tedioso el progreso terapéutico, porque esto contrastará con lo que la persona narcisista ha internalizado. Tener una actitud humana y realista, más que crítica y omnipotente. La humildad es especialmente importante al tratar un paciente narcisista, para que incorpore una actitud realista no enjuiciadora hacia las fragilidades propias.


-          Prestar atención al reconocimiento de los errores por parte del terapeuta, especialmente errores de empatía que inevitablemente se cometen. Disculparse a la vez confirma la percepción del paciente del maltrato (validando su sentimiento) y da ejemplo de mantener la autoestima mientras que se admiten los fallos.


-          No ser excesivamente autocrítico cuando se reconocen los errores. Porque si el paciente ve al terapeuta con mucho remordimiento, el mensaje recibido es que los errores son raros y requieren una rígida autocensura, lo cual coincide con la propia psicología narcisista. McWilliams considera imprescindible la aportación de Kohut (1984) sobre continuos procesos de “ruptura y reparación” en la terapia.


-          Constante atención plena al estado del self latente del paciente, no importa lo abrumador que sea. Como incluso el narcisista más arrogante sentirá vergüenza ante la crítica, el terapeuta debe tener cuidado de intervenir con sensibilidad.


-          Discriminar entre vergüenza y culpa. Al tener una autoestima muy frágil, al paciente le puede ser muy difícil reconocer su rol en algo negativo, oculta sus errores y se oculta de aquellos que los descubren. Esto puede inducir en el terapeuta una actitud de confrontación no empática de su propia contribución a sus dificultades, o bien una tendencia a unirse al lamento del paciente sobre el mal trato que recibe de los otros. Ninguna de las dos posiciones es terapéutica, aunque la segunda pueda ser temporalmente paliativa para alguien muy mortificado.


-          Cuando la devastación por las imperfeccione son visibles, el paciente tiende a justificarse. Entonces el terapeuta se enfrenta a la tarea de expandir la conciencia del narcisismo del paciente, sin que por otro lado estimule demasiado la vergüenza como para que deje el tratamiento o se retire emocionalmente. A veces hay que instruir al paciente sobre la necesidad de articular ante los otros sus propias necesidades, porque el paciente se lamenta de no ser atendido, pero no se da cuenta de que, al considerar vergonzoso pedir, pierde oportunidades de tener nuevas experiencias sobre la interdependencia humana.


-          En estos casos suele ser difícil para el terapeuta saber con qué personaje de la vida del paciente está relacionándolo a él, al ser una transferencia objeto-self. Es necesario entonces que aquél sepa que a pesar del sentimiento contratransferencial de que uno no significa nada para el paciente, con frecuencia el sujeto narcisista lo necesita más que la gente sin déficit de autoestima. Incluso el paciente más arrogante delata más dependencia del terapeuta por su vulnerabilidad cuando éste es poco sensible.


Diagnostico diferencial


Sostiene McWilliams que el trastorno narcisista está sobrediagnosticado, especialmente por clínicos psicodinámicos, debido a que cualquier tipo de personalidad puede comportarse temporalmente como un carácter narcisista. De ahí que na primera diferenciación necesaria es entre la personalidad narcisista versus las reacciones narcisistas. Cualquier persona no narcisista de carácter puede tener una reacción narcisista, porque el narcisismo es ubicuo, es lo que Kohut y Wolf (1978) llamaron “perturbaciones narcisistas secundarias”, o Kernberg (p. ej., 1984) ha llamado “defensas narcisistas”, cuando se sufre por temáticas narcisistas en situaciones determinadas. Para distinguir esto están los datos de la historia y el sentimiento en la transferencia.


Frente a las personalidades narcisistas, las psicopáticas no responden a la relación empática, porque no entienden la compasión y la desprecian como señal de debilidad, por tanto no responderán a la aproximación de Kohut. La de Kernberg (p. ej., 1984), centrada en la confrontación del self grandioso, puede ser asimilada por una personalidad psicopática y es recomendada por algunos terapeutas que trabajan con ellas.


Si una personalidad narcisista es depresiva, puede ser malentendida como personalidad depresiva. La diferencia es que la gente narcisista deprimida se siente vacía, mientras que las personas depresivas con psicología introyectiva, del tipo culposo, están subjetivamente llenas de internalizaciones críticas y agresivas. El narcisista depresivo se siente sin un self sustancial, el melancólico depresivo siente que su self es real pero irremediablemente malo.


Confundir una personalidad narcisista con una obsesivo-compulsiva es fácil por la atención al detalle que puede formar parte del perfeccionismo. Los pacientes narcisistas se sienten vacíos más que enfadados, no hacen muchos progresos en la terapia enfocada a la lucha por el control y la culpa sobre la agresividad. Se sienten malentendidos y criticados si el terapeuta se dirige a temas que no son centrales en ellos.


Las personalidades histéricas, frente a las narcisistas, se dan mucho más en las mujeres. Las mujeres organizadas de manera histérica usa defensas narcisistas, como el exhibicionismo y la idealización en su relación con los hombres que cambia rápidamente a devaluación y pueden ser malinterpretadas como personalidades narcisistas. Pero sus preocupaciones sobre el self son específicas del género y provocan ansiedad más que vergüenza y, aparte de sus áreas conflictivas, pueden ser cálidas, capaces de amar y de ningún modo vacías. Es importante diferenciar los requerimientos terapéuticos de ambos grupos: los pacientes histéricos mejoran con la atención a las transferencias de objeto, mientras que los narcisistas requieren una apreciación de los fenómenos objeto-self.


Finalmente, como comentario personal sobre abordaje del narcisismo que hace McWilliams, resalto la sensibilidad y agudeza que transmite en sus propuestas para el tratamiento y para el diagnóstico diferencial. Por un lado, me ha parecido una perspectiva muy iluminadora la consideración del narcisismo como un asunto que siempre tiene dos polos, porque el déficit suele conllevar defensas, por lo que es frecuente que en un mismo sujeto se muestren estados grandiosos y estados muy deficitarios. Por otro lado, me parece sin embargo que en la controversia de posiciones de Kernberg y Kohut no adopta una postura definida, más bien como es característico de su posición sobreinclusiva, acepta todas las aproximaciones como buenas y las incluye en el acervo teórico sin una elaboración que aporte coherencia. Sin embargo, parece evidente que las personas, además de narcisistas, pueden identificarse como predominantemente deficitarias o bien como predominantemente grandiosas, y que esto no depende de que su trastorno sea más o menos grave, sino del tipo o estructura de su sistema narcisista. No por reconocer las dos caras alta y baja del trastorno narcisista hay que dejar de reconocer que en muchos de los pacientes con este trastorno, ambas caras no tienen el mismo peso.


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